Nomor Sifat Lampiran Hal PEMERINTAH KOTA MALANG DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Jl, Veteran No. 19 Telp. (0341).551333 ~ 560946 ~ 584499 Malang Fax. (0341) 560946 Webs bud.malangkota.go.id dikbud@malangkota.go.id Malang, 21 Februari 2023 421/633 /35,73.401/2023 Kepada Segera Yth, Kepala SD/SMP Negeri/Swasta - Kota Malang Revisi Pendataan siswa dari di Keluarga Prasejahtera Malang, Dalam rangka mewujudkan Visi dan Misi Kota Malang untuk meningkatkan akses dan kualitas pendidikan di Kota Malang sebagai upaya untuk membantu siswa prasejahtera, Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Malang akan ‘memberikan bantuan berupa baju seragam kepada siswa sesuai kriteria. Sehubungan dengan hal tersebut, dimohon bantuan Saudara untuk mengajukan nama siswa satuan pendidikan untuk diseleksi oleh Tim Verifikasi Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Malang dengan syarat sebagai berikut 1. SD Negeri untuk mendata 5 (lima) siswa kelas 1 sampai dengan kelas 5; 2. SD Swasta untuk mendata sejumlah 6 (enam) siswa kelas 1 sampai dengan kelas 5; 3. SMP Negeri untuk mendata 30 (tiga puluh) siswa kelas 7 dan 8; 4. SMP Swasta untuk mendata 7 (tujuh) siswa kelas 7 dan 8; 5. Siswa memiliki minimal salah satu dari kriteria berikut a. Termasuk dalam daftar penerima PIP; b. Memiliki PKH atau KKS; c. Memiliki surat keterangan tidak mampu; 4, Surat keterangan lain yang menunjukkan termasuk keluarga prasejahtera, 6. Melampirkan SPTJM atas usulan tersebut adalah siswa prasejahtcra Usulan dikirim melalui Bidang Pembinaan Sekolah Dasar Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Malang dengan mengisi Form pendataan Online ly/REV_USULAN_SERAGAM_SD, SMP: pada alamat SD: https:// hettps://bi ly/REV_USULAN_SERAGAM_SMP paling lambat hari Jumat tanggal 27 Februari 2023, Demikian untuk menjadikan perhatian dan atas kerjasamanya disampaikan terima kasih. INAS PENDIDIKAN P=¥9670302 199602 1 003KOP SEKOLAH ‘SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Nomor : foe fase Yang bertandataangan dibawah ini Nama : (kepala sekolah) NIP Jabatan Unit Kerja Alamat Unit Kerja Menyatakan bahwa : 1. Saya bertanggungjawab atas nama siswa yang kami usulkan adalah benar-benar dari keluarga prasejahtera; 2. Apabila dikemudian hari yang kami usulkan tidak sesuai dengan aturan dan peraturan, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan keadaan sadar, tanpa paksaan dan dibuat dengan sebenar — benarnya. Malang, ........Februari 2023 Kepala Sekolah .. Nama NIP.NAMA SD NEGERI Lampiran Surat Penyataan Tanggung Jawab Mutlak Nomor —— Tanggal : Alamat NPSN Kec : Keterangan Bukti No NIK Siswa Nama Siswa NISN Kelas | L/p | Nomor BuktiKeterangan | (ip pxgijns, surat |, URURAN BALL Kurang Mampu Ketevangan sexolan) | (5¢M+b Xb, 2XL) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 x 3 Petunjuk Pengisian Ke 2 NIK Siswa yang di usulkan Eos Kepala 3 Nama Lengkap Siswa 4 Isikan NISN Siswa 5 Tuliskan Kelas Siswa tersebut 6 Jeni Kelamin (L/P) Nama 7 Tuliskan Nomor Bukti Surat Xeterangan Kurang Mampu NIP 8 Tuliskan Bukti Keterangan Kurang Mampu Berasal 9° _Ukuran Baju Sesuai dengan keterangan disamping Jumlah Pengusulan Maksimal 7 siswaUKURAN BAJU SERAGAM SD KEMEJA SIZE LEBAR BADAN PANJANG BADAN LENGAN PENDEK LENGAN PANJANG a a Ss 34 46 18 37 8 e M 36 50 19 40 L 40 54 20 44 XL 44 58 21 438 2xL 46 62 22 s1 ROK SIZE LINGKAR PINGGANG ROKPENDEK ROK PANJANG s 56 48 68 M 61 52 71 L 67 56 78 xL 71 62 84 2xL 76 68 90 CELANA SIZE LINGKAR PINGGANG CELANAPENDEK CELANA PANJANG s 56 36 69 M 61 42 74 L 67 46 79 XL 71 48 B84 2XL 76 50 89Lampiran Surat Penyataan Tanggung lawab Mutlak NOMO Erne Tanggal NAMA SEKOLAH SWASTA Alamat—: NPSN Kec Keterangan Bukti No NIK Siswa Nama Siswa Nis elas | up | Nomor Bukti Keterangan | (pip oxu/nis, surat | CNURAN BAND Kurang Mampu (eeeatsevcisy | (SMU XL 2X0) z z 3 a 5 6 Z 3 3 1 2 xe oe cow 3) Nama Lengkap Siswa Ow 4 sikan NISN Siswa & 5 Tuliskan Kelas Siswa tersebut Malang, Februari 2023 6 enis Kelamin (L/P) Kepala 7 Tullskan Nomor Bukti Surat Keterangan Kurang Mampu 8 Tullskan Bukti Keterangan Kurang Mampu Berasal 9 _Ukuran Baju Sesuai dengan keterangan disamping Nama Jumlah Pengusulan Maksimal 8 siswa NIPUKURAN BAJU SERAGAM SD KEMEJA SIZE LEBAR BADAN PANIANG BADAN LENGAN PENDEK LENGAN PANIANG = x S34) 46 18 37 9 e M 36 50 19 40 L 40 54 20 44 XL 44 58 21 48 2XL_ 46 62 22 51 ROK SIZE LINGKARPINGGANG ROK PENDEK ROK PANJANG s S6é 48 68 M 61 a2 71 L 67 56 78 xL 71 62 84 2xL 76 68 90 CELANA SIZE LINGKARPINGGANG CELANAPENDEK CELANA PANIANG Ss 56 36 69 M 61 42 74 L 67 46 79 xL 71 48 84 2xL 76 50 89Lampiran Surat Penyataan Tanggung Jawab Mutiak ener eee Tanga! NAMA SMP NEGER! Alamat—: NPSN Keo: Feterangan Buk No NIK Siswa Nama Siswa Nis Kelas | t/p| Nomen Butt Keterangan | (pp, puns, Surat | ¢5 nt tax XL) eae Keterangan Sekolah ) eee i 2 3 a 5 6 7 8 3 1 a ° 6 Pau engin © 1 No. Nomor Urut Usulan XO 2 NIKSiswa yang di usulkan 3 Nonelertar sw co 4 Isikan NISN Siswa 5 Tuliskan Kelas Siswa tersebut Malang, Februari 2023 6 _Jenis Kelamin (L/P) Kepala 7 Tuliskan Nomor Bukti Surat Keterangan Kurang Mampu 8 Tuliskan BuktiKeterangan Kurang Mampu Berasal 9 Ukuran Baju Sesuai dengan keterangan disampi Jumlah Pengusulan Maksimal 30 siswa Nama NIPUKURAN BAJU SERAGAM SMP KEMEJA SiZE LEBAR BADAN PANIANG BADAN LENGAN PENDEK LENGAN PANJANG - - Ss 44 60 21 a9 8 a M 46 62 22 51 Ee 46 65 23 53 xL 50 68 24 56 2xL_ 52 70 25 59 3xXL 54 73 26 62 ROK SIZE UINGKARPINGGANG ROK PENDEK ROK PANIANG s 70 58 85 M 74 62 90 L 79 66 94 xL 84 70 96 2XL 89 74 98 3XL 94 78 100 CELANA SIZE UNGKARPINGGANG CELANAPENDEK CELANA PANJANG s 70 46 94 M 74 50 96 L 79 54 98 xL 84 57 100 2XL 89 60 102 3XL 94 63 104Lampiran Surat Penyataan Tanggung Jawab Mutlak. PROTO 3 secscannifemesmnssenfcneotes ae eae Sven NPSN Kec Taamen a No. NIK Siswa Nama Siswa NISN Kelas [up] Nomor Bukti Keterangan | pip, pais, surat UKURAN BAJO Nereretanpu | (Perens ut | wet 1 2 3 4 5 6 8 9 : : 3 1—_No. Nomor Urut Usulan O 2 NIK Siswa yang di usulkan a) 8 Nama Lengkap Siswa Co 4 Isikan NISN Siswa 5 Tuliskan Kelas Siswa tersebut Malang, Februari 2023 6 —_Jenis Kelamin ( L/P) kevalaeee 7 Tuliskan Nomor Bukti Surat Keterangan Kurang Mampu 8 Tuliskan Bukti Keterangan Kurang Mampu Berasal 9 Ukuran Baju Sesuai dengan keterangan disamping. Jumlah Pengusulan Maksimal 8 siswa Nama NIPUKURAN BAJU SERAGAM SMP SIZE LEBARBADAN PANJANG BADAN LENGAN PENDEK LENGAN PANJANG S44 60 21 49 mM c XL 2xt 3XL SWE s M L XL 2XL 3XL SIZE Si M L XL 2XL 3XL 46 48 50 52 54 KEMEJA 62 22 65 23 68 24 70 25 73 26 51 53 56 59 62 ROK LINGKAR PINGGANG ROK PENDEK ROK PANJANG 70 74 79 84 89 94 70 74 79 84 89 94 58 62 66 70 74 78 CELANA 46 50 54 57 60 63 85 90 94 96 98 100 LINGKAR PINGGANG CELANA PENDEK —CELANA PANJANG 94 96 98 100 102 104