PEMERINTAH DESA …

KARANG TARUNA
GEMA PEMBANGUNAN
Alamat: ……………………………………...

No : 18.009/KT.Cjt/VIII/20..
Lamp. : –
Hal : Permohonan Dispensasi

Yth. Bapak/Ibu Guru

di tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Syukur Alhamdulillah kami ucapkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan
rahmat dan hidayah-Nya kepada kita semua. Sholawat dan salam tercurah kepada suri Tauladan
kita Nabi Muhammad SAW serta keluarga dan para sahabatnya.
Sehubungan dengan adanya Rangkaian Kegiatan Pertandingan Bola Volly dalam rangka
memperingati HUT RI ke-… antar Dusun di Desa ... Kecamatan ... Kabupaten ... yang
dilaksanakan pada:
Hari/ Tanggal : …
Pukul :…
Tempat :…

Bersama surat ini disampaikan informasi, bahwa siswa berikut:

Nama : ...
Kelas :…
Sekolah :…
adalah siswa yang mengikuti kegiatan tersebut. Sehubungan dengan kegiatan tersebut, bersama
surat ini disampaikan permohonan Dispensasi Ijin meninggalkan Kegiatan Belajar Mengajar
selama kegiatan tersebut berlangsung. Mengingat pentingnya kegiatan ini, kami mohon agar bisa
memenuhi permohonan kami dan mendukung kelangsungan kegiatan ini.
Demikian surat permohonan ini kami susun. Atas perhatian dan kerja samanya kami
menyampaikan terima kasih.
Billahifiisabililhaq Fastabiqulkhoirot
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Ciamis, 05 Agustus 20…

Ketua Karang Taruna “Gema Pembangunan”
Unit Kerja Dusun …

………………………