INFORMED CONSENT

No.Dokumen : SOP/UKP/RJ/
No. Revisi : 00
SOP
TanggalTerbit : 15 April 2019
Halaman :1/2 halaman

UPTD
PUSKESMAS Endang Suryana, SKM
SELAJAMBE Nip.196701011989011005

1. Pengertian Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau kelurga terdekat

setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan
medis yang akan dilakukan terhadap pasien.

2. Tujuan - Sebagai acuan untuk memberikan informed consent

- Sebagai sarana untuk mendapatkan legitimasi atas tindakan
medis yang dilakukan terhadap pasien.
3. Kebijakan Sk Kepala Puskesmas No. /2019 tentang
4. Referensi Permenkes Nomor 290 tahun 2008, tentang persetujuan tindakan
kedokteran
5. Alat-alat/Bahan Alat tulis, form informed consent

6. Prosedur/ 1. Setelah diindikasi tentang tindakan yang akan dilakukan oleh

Dokter atau perawat yang dilimpahi wewenang, pasien atau
Langkah-
kelurga dijelaskan mengenai:
langkah a. Diagnosis dan tata cara tindakan medis
b. Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
c. Alternatif tindakan lain dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan
f. Perkiraan biaya
2. Setelah pasien dan keluarga memahami tentang tindakan yang
akan dilakukan kemudian menandatangani surat persetujuan yang
telah tersedia sesuai dengan format surat pernyataan dan kalau
perlu bermaterai 6000.
3. Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan adalah:
a. Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun dan dalam
kondisi sadar penuh,
b. Istri / Suami
c. Orang Tua / Wali
d. Keluarga terdekat
e. Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun yang bertanda
tangan, Orang Tua/wali atau keluarga terdekat (Penanggung
Jawab)
 Bagan alir

SOP INFORMED CONSENT

Indikasi dan Tindakan dari Dokter / Perawat

Penjelasan kepada Pasien:

Diagnosis, Tindakan, Tujuan, Alternatif Tindakan dan
Resiko, Prognosis, Perkiraan Biaya

Persetujuan Pasien / Keluarga

Surat Persetujuan ditandatangani

7. Unit terkait BP umum,BP Gigi, KIA/KB, PONED

8. Dokumen terkait Rekam Medik, catatan medik

9. Rekaman No. Yang diubah Isi Tanggal mulai

Perubahan diberlakukan
historis
perubahan