DANA PENSIUN KONFERENSI WALIGEREJA INDONESIA. PODOMORO CITY ~ RUKO GSA BLOK CNO.9 AJ AK Ji Letien. S, Parman Kav. 28 — Jakarta Barat 11470 E-mail : danapensiunkwi gsa@gmail.com dapen.kwi@dpkwi.or Website : www.dpkwiorg Telp. (021) 5695 7066 HP 0811 9155 218 SURAT KETERANGAN HIDUP ») Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Pensiunan ® ‘Tempat/Tel. Lahir Asal Yayasan/No. Peserta Nomor SK Pensiun/Tgl. Status Pensiunan No, KTP (NIK) Alamat sesuai KTP No, Peserta: Pensiun Pegawai/Janda/Duda/Anak >) Alamat domisili Nomor Telepon/HP Alamat email NP.WP Pembayaran Pensiun melalui Nomor Rekening ‘Susunan Keluarga saya adalah sebagai berikut: (tidak diisi oleh Pensiun Anak) No__| Nama ‘Tanggal Lahir Keteran; I Istri/Suami: Anak Kandung: ‘Sekolah/Kuliah/Bekerja/Menikah Khusus dist oleh penerima pensiun Janda/Duda: Hingea saat i benar saya masih berstatus Janda/Duda dari nama, eae .../telah menikah 4) dengan nama. sssssee(fOtokopi surat nikah terlampir) Dengan ini menerangkan bahwa Surat Keterangan Hidup ini saya buat sesuai dengan keadaan sesungguhnya dan benar saya yang berhak atas pensiun dimaksud dalam Surat Keputusan Pensiun tersebut di atas Hal-hal yang timbul di kemudian hari akibat dari Surat Keterangan yang diisi tidak benar, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya. 022, Saya yang menyatakan, Mengetahui/Mengesahkan, (nama), Geabatar, Catan: 1) Surat Ketcrangan Hip int hrs dikembalkan ke Dana Penson KWH, slab: mbnytngeal 31 Agustus 2022 sh diterima sich Dana Pensa KWL 2) Penerma Manfat Pension JndyDada/Anck pera dlengkopi dengan naa Suara 3) Coret yang tidak pris 4) Pasir Pook / Ket RT/RW (Lard /CamatPemimpin TaekavKongregas/Peminpin Yayssan/ Keaskopan pith sls sat)