PRESENTADO POR: YELIN STEFANY PARRA CELIS CDIGO 102102039 TERCER SEMESTRE GRUPO B HISTOLOGIA UNIVERSIDAD LIBRE SECCIONAL

AL BARRANQUILLA

HISTORIA CLINICA ANLISIS

I. HISTORIA CLNICA

Numero de Historia Clnica: 22358956 Fecha y Lugar de Realizacin: 4 de septiembre de 2009; Hospital Universitario cari E.S.E. alta complejidad

Sala de Realizacin: Sala de Medicina Interna Mujeres. Piso 7 Cuarto 711 Camilla 2

DATOS DE IDENTIFICACIN Apellidos: Ochoa Estrada Nombres: Mara Iluminada Documento de Identidad: 22358956 de Zambrano (Bolvar) Edad: 29 aos Gnero: Femenino Raza: Mestiza Estado civil: Casada Religin: Catlica Rgimen de Seguridad Social: Vinculado

Entidad: Mutual Ser Natural: Zambrano Bolvar Procedencia: Barranquilla Atlntico Residencia: Kra 15 # 23-40 Barrio Las Nieves Profesin y/u oficio: Ninguna Ocupacin: Ama de Casa Referencia: Hospital General de Barranquilla Fuente de informacin: Paciente Iniciativa para la consulta: Voluntaria Espontnea Grado de confiabilidad: 90%

MOTIVO DE CONSULTA: dolor de cabeza y desgano desde hace ms o menos 6 das ENFERMEDAD ACTUAL: paciente que ingres a urgencias con un embarazo de 37 semanas y se diagnostica valvulopata mitral doble lesin con predominio de insuficiencia y present falla cardiaca EFIII/IV, se le manej con captopril, furosemida y lanitop.. La paciente refiere que meses antes del embarazo, present dolor de garganta acompaado de fiebre, el cual se le manej en el hospital de Barranquilla con un medicamento del cual no recuerda el nombre, que fue aplicado por va intramuscular, y que produjo mejora. Desde hace ms o menos un mes no recibe furosemida ni digital. Hace ms o menos 6 das presenta cefalea frontal de intensidad leve a moderada asociada con astenia, adinamia y osteomialgias, Manifiesta adems que antes de su ingreso al hospital present edema facial, en miembros inferiores, disnea de medianos a pequeos esfuerzos y ortopnea, tos con expectoracin blanquecina, aumento de permetro abdominal, disuria, hematuria, disminucin en el volumen de orina, vmito alimenticio precedido de nuseas. En su ingreso al hospital, ha recibido los medicamentos asociados con su patologa y sus diagnsticos actuales son: ICC EFIII compensada, valvulopata mitral con doble lesin, fibrilacin auricular. Actualmente la paciente refiere sentirse mejor, aunque el cansancio al hacer esfuerzo o al caminar persiste.

ANTECEDENTES PERSONALES: Epistaxis bilateral en la infancia, dolor de garganta y fiebre unos meses antes del embarazo. ANTECEDENTES FAMILIARES: Sin antecedentes importantes. ANTECEDENTES GINECO - OBSTTRICOS: G1 P0 C1, amenorrea desde cesrea, ligadura de trompas.

PERFIL DEL PACIENTE: Refiere vivir en unin libre, vive con sus padres y su hija de dos aos. Su ocupacin es ama de casa y el sustento del hogar depende de su pareja, que debe desplazarse hasta la ciudad de Barranquilla, donde trabaja en construccin. Sus hbitos alimenticios son variados, e incluyen carbohidratos, protenas y lpidos, todos ellos en poca cantidad y con bajo contenido de sal. Su vivienda es de paredes en ladrillo, los pisos son de cemento, el techo es de tejas, cuentan con los servicios de agua y luz. Tiene una cochera y un gallinero REVISIN POR SISTEMAS: La paciente manifest antes de ingresar al hospital cada del cabello, escleras ictricas, edema facial, dolor abdominal a la palpacin. Manifest que durante los ltimos das disminuy el volumen de la orina. Tambin coment que present edema en miembros inferiores.

Refiri sentirse dbil, con astenia, adinamia, dolores osteo - musculares y cefalea frontal. Actualmente refiere presentar palpitaciones fuertes y visibles al caminar o hacer esfuerzos y que disminuyen con el reposo.

VALORACIN DE ENFERMERA: Paciente en regulares condiciones generales, caquctica, palidez generalizada, con facie de ansiedad. Se observa taquicrdica, taquipnica, decada, se moviliza por si misma con dificultad y permanece en decbito dorsal o sentada. ANLISIS DE PRUEBAS DIAGNSTICAS: ECG (9-XI-01): ritmo de FA intermitente con RVR, promedio 140x', hemibloqueo posterior y sobrecarga del ventrculo derecho. PLACA DE TRAX (9-XI-01): Severa cardiomegalia con cefalizacin vascular pulmonar lo que sugiere insuficiencia ventricular izquierda y enfermedad mitral. ECG (16-XI-01): Ritmo FA de RVR, promedio 120x' ECOCARDIOGRAMA (26-XI-01): Hallazgos:
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CARDIOPATA REUMTICA Ventrculo izquierdo dilatado con espesores parietales conservados, hipocinesia global leve, funcin sistlica deprimida (fuerza de eyeccin 50%), masa miocrdica aumentada. Aurcula izquierda severamente dilatada Ventrculo derecho de tamao en el lmite superior normal con funcin sistlica conservada Aurcula derecha moderadamente dilatado Enfermedad mitral reumtica de grado severo (estenosis e insuficiencia) Insuficiencia tricuspdea moderada que permite inferir una PSP de 70mmHg. (HTA pulmonar de moderada a severa) Insuficiencia pulmonar leve No masas o vegetaciones intracavitarias Derrame pericrdico escaso sisto - diastlico posterior.

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*Durante el estudio, la paciente tiene una arritmia frecuente.

Anlisis de las pruebas diagnsticas: La FA y la RVR traen como consecuencia una

contraccin miocrdica insuficiente y por lo tanto se corre riesgo de estasis que pueden producir trombos y migracin de estos hacia el pulmn adems hay mala perfusin de los tejidos incluyendo al miocardio. La sobrecarga del ventrculo derecho aumenta la presin de esta cavidad,ms la de la aurcula derecha y la de la vena Cava superior. Para el ECG del 16 de noviembre, ya ha disminuido la frecuencia cardaca, por lo tanto se deduce que se reduce el riesgo de estasis, pues la contraccin miocrdica mejora.

En cuanto a la placa de trax, la cardiomegalia y la cefalizacin vascular pulmonar

hacen pensar en insuficiencia ventricular izquierda y enfermedad mitral, debido a que la disminucin en la contractilidad de las cavidades izquierdas y la disfuncin mitral, hace que se aumenten las presiones a este nivel, y por lo tanto en forma retrgrada se aumenten tambin a nivel pulmonar, provocando HTA. En la ecocardiografa se pueden deducir varios aspectos importantes: las cavidades izquierdas estn dilatadas , el VI hipocinsico, lo que conlleva a la disminucin de la fraccin de eyeccin a un 50%, esto sumado a la insuficiencia y estenosis mitral producen un aumento en las presiones izquierdas que a su vez aumentan la presin vascular pulmonar. Una consecuencia importante de la disminucin de la F.E. es la hipoperfusin tisular que activa el mecanismo compensador renal que disminuye la velocidad de filtracin glomerular, produciendo retencin de lquidos (edema). En las cavidades derechas encontramos: aurcula derecha dilatada, insuficiencia tricuspdea y ventrculo derecho de tamao en el lmite superior normal con funcin sistlica conservada, la disfuncin de la vlvula aurculo - ventricular lleva a una PSP de 70mmHg (HTA pulmonar de moderada a severa) cuando el valor normal va de 10 a 30 mmHg y esto finalmente llevar a la dilatacin de las cavidades derechas, sobretodo del ventrculo derecho que ya se encuentra en el lmite superior normal. El aumento de presiones en las cavidades derechas lleva a una leve insuficiencia pulmonar.

DATOS DE LABORATORIO (Solo los datos alterados)

Anlisis de los datos de laboratorio:

La bilirrubina indirecta est aumentada porque hay deficiencia de la albmina protena transportadora por desnutricin, adems el edema y la congestin heptica no permiten el ingreso adecuado de la bilirrubina srica hacia el hgado. La bilirrubina que llega al hgado es convertida en bilirrubina directa por accin de la enzima glucoronil transferasa en el hepatocito, esta bilirrubina conjugada retorna a la sangre, probablemente porque se rompen los canalculos biliares congestionados y la bilis se vierte directamente a la linfa que sale del hgado. Por tanto, la mayor parte de la bilirrubina plasmtica es del tipo conjugada. Las ensimas hepticas se encuentran aumentadas por la congestin heptica

Por la desnutricin existente, el aporte de electrlitos como el calcio, el sodio y el cloro estn disminuidos, como tambin el de protenas. La prdida de sodio y cloro se deben en gran parte a la administracin de diurticos como la furosemida. La consecuencia de esto es un dficit en el transporte de sustancias y disminucin de las osmolalidad de la sangre, lo que conlleva tambin a edema. Los tiempos de coagulacin se encuentran aumentados, debido a la accin de la heparina, frmaco anticoagulante. BIBLIOGRAFA DE LA ENFERMEDAD Y COMPARACIN CON LA PATOLOGA DE LA PACIENTE

FIEBRE REUMTICA Y CARDIOPATA:

Lo que aparece en negrilla y en cursiva, es lo que coincide con la patologa de la paciente. Es una enfermedad inflamatoria aguda de mecanismo inmunitario, que afecta a muchos rganos y aparatos, con frecuencia el corazn, y que aparece una semana despus de un episodio de faringitis por estreptococos del grupo A (B hemoltico). La carditis reumtica aguda que complica la fase aguda de la fiebre reumtica puede evolucionar progresivamente hasta provocar deformidades crnicas de las vlvulas. La fiebre reumtica se caracteriza por un conjunto de manifestaciones que son:

Carditis Ndulos subcutneos ritema marginado de la piel.

voluntarios rpidos y desprovistos de finalidad. La consecuencia mas importante de la fiebre reumtica es la cardiopata reumtica crnica, que se caracteriza principalmente por lesiones fibrosas y deformantes de las vlvulas (especialmente estenosis mitral), capaces de producir, decenios ms tarde, trastornos funcionales permanentes e insuficiencia cardiaca intensa y a veces mortal. En la fiebre reumtica aguda se encuentran lesiones inflamatorias focales pero muy diseminadas en diversos sitios. Son muy caractersticas en el corazn, donde se las llama cuerpos de Aschoff. Son focos de degeneracin fibirinoide rodeados de linfocitos (principalmente clulas T), con alguna que otra clula plasmtica, y macrfagos hinchados llamados clulas de Anistschkow (patognomnicas de la fiebre reumtica). En la fase aguda, pueden encontrarse signos de inflamacin aguda y cuerpos de Aschoff en cualquiera de las tres estructuras del corazn: pericardio, miocardio y endocardio; de ah el nombre de pancarditis. Las lesiones pericrdicas se acompaan de un exudado fibrinoso o serofibrinoso, que se denomina en pan con mantequilla y que generalmente se resuelve sin secuelas. La afectacin simultnea del endocardio y de las vlvulas del hemicardio izquierdo por los focos inflamatorios consiste habitualmente en necrosis fibrinoide de las orejuelas valvulares o de las cuerdas tendinosas, sobre las cuales asientan pequeas vegetaciones (de 1 a 2mm.) las verrugas, dispuestas a lo largo de los bordes de cierre. La cardiopata reumtica crnica se caracteriza por la organizacin de la inflamacin aguda y la consiguiente fibrosis deformante. Las orejuelas valvulares especialmente se engruesan y retraen, sufriendo una deformidad permanente. En la fase crnica de la enfermedad, la vlvula mitral est deformada prcticamente siempre, pero en algunos casos puede tener ms importancia clnica la afectacin de otra vlvula, como la artica. Los cambios anatmicos cardinales de la vlvula mitral (o tricspide) son: engrosamiento de las valvas; fusin de las comisuras; y acortamiento, engrosamiento y fusin de las cuerdas tendinosas. Las cmaras se dilatan cada vez mas y pueden albergar trombos murales en su orejuelas o su pared. Las lesiones congestivas del pulmn pueden causar a largo plazo lesiones de los vasos y del parnquima pulmonar que, con el tiempo, provocan hipertrofia

ventricular derecha (AD dilatada y VD de tamao en el lmite superior normal). El ventrculo es normal en la estenosis mitral pura aislada. La patogenia exacta de la enfermedad sigue siendo dudosa, pero se sostiene que los anticuerpos dirigidos contra las protenas M de ciertas cepas de estreptococos dan lugar a reacciones cruzadas con las glucoprotenas del corazn, las articulaciones y otros tejidos. Los sntomas suelen comenzar 2 a 3 semanas despus de la infeccin, y la ausencia de estreptococos en las lesiones apoya la idea de que la fiebre reumtica consiste en una respuesta inmunitaria contra las bacterias nocivas.. Otra hiptesis es que la infeccin estreptoccica despierta una reaccin autoinmunitaria dirigida contra los antgenos propios.

Manifestaciones clnicas:

Clnicamente predominan las manifestaciones de carditis y artritis. La artritis mucho ms frecuente en los adultos que en los nios, suele comenzar como un poliartritis migratoria acompaada de fiebre donde una articulacin grande tras otra sufren hinchazn y dolor durante unos das, sntomas que luego remiten espontneamente sin dejar incapacidad residual. Los datos clnicos relacionados con la carditis aguda son: roce pericrdico, tonos cardacos apagados, taquicardia y arritmias. La miocarditis puede causar dilatacin cardiaca, que a veces va seguida de insuficiencia mitral e incluso de insuficiencia cardiaca. En conjunto, el pronstico del primer brote suele ser bueno y slo un 1% de los pacientes fallece de fiebre reumtica fulminante. Despus del primer brote es ms fcil que se reactive el proceso cuando se repiten las infecciones farngeas, y es probable que cada nuevo brote produzca las mismas manifestaciones clnicas. Es posible que la carditis empeore en cada nuevo brote, siendo

una lesin acumulativa. Otros peligros son las embolias procedentes de trombos murales, situados principalmente en las aurculas o en sus orejuelas, y la endocarditis infecciosa sobreaadida a las vlvulas deformadas. La carditis reumtica crnica suele ser asintomtica durante aos o decenios despus del primer episodio de fiebre reumtica. Los signos y sntomas de la valvulopata dependen de la vlvula o vlvulas afectadas. Adems de los distintos soplos (diastlico), de la hipertrofia ydilatacin cardacas, y de la insuficiencia cardiaca, los pacientes con cardiopata reumtica pueden presentar arritmias (especialmente fibrilacin auricular, en el caso de la estenosis mitral), complicaciones tromboemblicas y endocarditis infecciosa (alto riesgo de -.). El pronstico a largo plazo es muy variable. En algunos casos, hay un ciclo incesante de deformidades valvulares que provocan trastornos hemodinmicos causantes de nueva fibrosis deformante. La sustitucin quirrgica de las vlvulas enfermas por prtesis adecuadas ha mejorado mucho el pronstico de los pacientes con cardiopata reumtica.

FIBRILACIN AURICULAR

Es la desorganizacin e incoordinacin de las contracciones de las aurculas, por lo general depende de cardiopatia aterosclertica oreumtica, insuficiencia cardiaca congestiva, tirotoxicosis o cardiopatas congnita o pulmonar (cor pulmonale). La fibrilacin auricular se caracteriza por los siguientes datos: Frecuencia. Es comn observar frecuencia auricular de 350 a 600 lpm, aunque la respuesta ventricular suele ser de 120 a 220. Onda P. No es discernible y en su lugar hay ondulaciones irregulares, que han recibido el nombre de ondas f o de fibrilacin. Es imposible medir el intervalo PR. Conduccin. Suele ser normal en los ventrculos. Se caracteriza por respuesta ventricular irregular, debida a que el nodo AV no reacciona a la frecuencia auricular rpida. Los impulsos transmitidos hacen que los ventrculos respondan en forma irregular. Ritmo. Irregular y rpido, salvo que se controle. La regularidad del ritmo se deriva de la conduccin oculta en el nodo AV. La respuesta ventricular rpida disminuye el tiempo de llenado ventricular y en consecuencia, el volumen sistlico. Tambin se pierde el impulso auricular, del que depende 25 a 30% del gasto cardiaco, con lo que la insuficiencia cardiaca congestiva es comn. Suele haber dficit del pulso, que es la diferencia numrica en la frecuencia del pulso medida en la zona apical y la arteria radial. El tratamiento se centra en eliminar la causa del problema y disminuir la irritabilidad auricular y la frecuencia de la respuesta ventricular. En personas con fibrilacin auricular crnica, suelen emplearse anticoagulantes para prevenir la formacin de trombombolos en las aurculas. A veces, surge una mezcla de aleteo (flutter) y fibrilacin auriculares, que ha recibido el nombre de fibrilacin auricular gruesa, esta disritmia se clasifica mas adecuadamente como fibrilacin auricular, cuando no se satisfacen los criterios propios del aleteo. Los frmacos mas indicados para el tratamiento de la fibrilacin auricular son los que se utilizan para combatir la taquicardia auricular paroxstica. Cabe utilizar un digitlico para desacelerar la frecuencia cardiaca y un disritmico, como la quinidina, para corregir la disritmia.

ESTENOSIS MITRAL.

Fisiopatologa. Es el engrosamiento y contractura progresivos de las hojuelas de la vlvula mencionada, que estrechan su orificio y obstruyen progresivamente la corriente de sangre. En circunstancias normales, en el orificio se acomodan fcilmente tres dedos; pero en casos de estenosis extraordinaria, apenas si puede cruzarlo un lpiz fino. El ventrculo izquierdo no resulta afectado; sin embargo, la aurcula de ese lado tiene enorme dificultad para vaciarse a travs del estrecho orificio. Por tal motivo, la aurcula se dilata e hipertrofia. No hay una vlvula que proteja las venas pulmonares contra el flujo retrgrado proveniente de la aurcula, de manera que surge congestin notable de la circulacin pulmonar. Como resultado de la presin anormalmente alta en tal circuito que debe preservar el ventrculo derecho, este resiente la enorme carga antifuncional, que al final lo vuelve insuficiente. Manifestaciones Clnicas. El paciente con estenosis mitral suele exhibir fatiga progresiva a causa de gasto cardiaco bajo, expectoraciones de sangre (hemoptisis) y dificultades para respirar (disnea) ante el esfuerzo en respuesta a hipertensin venosa pulmonar, tos e infecciones respiratorias reiteradas. El pulso es dbil y suele ser irregular por la fibrilacin auricular, causada por la dilatacin e hipertrofia de la cmara en cuestin. Como resultado de estos cambios , sta se vuelve elctricamente inestable y siempre hay disritmia auricular. Entre las tcnicas diagnosticas con que cuenta el cardilogo para corroborar la intensidad de la estenosis mitral estn electrocardiograma, ecocardiografia y cateterismo cardiaco con angiografa. Tratamiento. Se emprende la antibioticoterapia para prevenir recidivas de las infecciones. La insuficiencia cardiaca congestiva se trata con cardiotnicos y diurticos. La intervencin quirrgica consta de una comisurotoma para abrir o romper las comisuras fusionadas de la vlvula mitral o de reemplazo de sta por una vlvula prosttica. En los casos en que se contraindica la ciruga y el tratamiento mdico no produce los resultados deseados, la valvuloplastia transluminal percutnea suele aliviar los sntomas en cierto grado.

INSUFICIENCIA (REGURGITACIN) MITRAL

Fisiopatologa. La insuficiencia mitral obedece a la incapacidad de los mrgenes de la vlvula mitral de cerrar durante la sstole. Las cuerdas tendinosas algunas veces se acortan y de esta forma evitan el cierre completo de las hojuelas, lo que a su vez ocasiona regurgitacin mitral o regreso del flujo sanguneo del ventrculo izquierdo a la aurcula izquierda. El acortamiento o desgarro de una o dos de las hojuelas de la mitral impide el cierre hermtico del orificio de la vlvula cuando el potente ventrculo izquierdo impulsa la sangre a la aorta. En cada latido dicho ventrculo devuelve a la aurcula una parte de la sangre, misma que, al aadirse a la que comienza a llenar la cmara proveniente de los pulmones, hace que la aurcula izquierda se dilate e hipertrofie. Este flujo retrgrado desde el ventrculo tambin entorpece la corriente que viene a baja presin desde los pulmones. En consecuencia, stos se congestionan, lo que impone una carga adicional al ventrculo derecho. Por tanto, incluso la menor fuga mitral termina por afectar los pulmones y el ventrculo derecho.

Manifestaciones Clnicas. Entre los sntomas comunes estn palpitaciones, disnea con el ejercicio y tos por congestin pulmonar pasiva crnica. El pulso puede ser irregular como consecuencia de extrasstoles o fibrilacin, que pueden persistir en forma indefinida. Tratamiento. Es el que se prescribe en la insuficiencia cardiaca congestiva. La intervencin quirrgica consiste en sustitucin de la vlvula mitral.

Valvulopata mitral Qu es?

El corazn es un rgano con cuatro cavidades: dos aurculas y dos ventrculos. Las aurculas reciben sangre de las venas cava y pulmonar y los ventrculos la impulsan a travs de las arterias aorta y pulmonar. Las cavidades se pueden contraer, con lo que impulsan la sangre, y relajar, permitiendo que entre. La sangre que llega por las venas, pasa a las aurculas y de stas, a los ventrculos. Entre las aurculas y los ventrculos existen vlvulas para impedir el retroceso de la sangre y que la sangre fluya en una sola direccin. Las cuatro vlvulas del corazn son: Vlvula artica entre el ventrculo izquierdo y la aorta. Vlvula tricspide entre la aurcula y el ventrculo derechos. Vlvula pulmonar entre el ventrculo derecho y la arteria pulmonar. Vlvula mitral entre la aurcula y el ventrculo izquierdos. La existencia de una anomala en alguna de las vlvulas cardacas se denomina valvulopata. stas pueden ser de dos tipos: estenosis o insuficiencia. La estenosis es un estrechamiento anormal de la vlvula, que impide que se abra apropiadamente lo cual provoca una obstruccin de la salida de la sangre. La insuficiencia se produce cuando la vlvula no funciona correctamente, est ms debilitada o abombada y no se cierra del todo, con lo cual una parte de la sangre refluya hacia atrs cuando la vlvula debera estar totalmente cerrada. La vlvula mitral puede presentar cualquiera de estas alteraciones: ser ms estrecha, lo que se conoce como estenosis mitral o no cerrar correctamente, lo que se conoce como insuficiencia mitral. Las valvulopatas se clasifican en leves, moderadas o severas (graves) en funcin del grado de afectacin de la vlvula y de su repercusin.

Cmo se produce?
Una valvulopata puede ser congnita, es decir, estar presente desde el nacimiento o adquirida, que es cuando aparece a largo de la vida, por ejemplo, debido a una infeccin. Las causas infecciosas ms frecuentes son la endocarditis y la fiebre reumtica. Actualmente, debido a la esperanza de vida ms larga, gran parte de las valvulopatas aparecen por un deterioro de la vlvula en el proceso de envejecimiento (degeneracin), que provoca un endurecimiento y calcificacin valvular.

Las causas ms frecuentes de valvulopata mitral son la fiebre reumtica y la degeneracin de la vlvula por envejecimiento. Es muy infrecuente que sea de origen congnito. Otra causa es la infeccin de la vlvula (endocarditis), tambin los traumatismos y el infarto de miocardio pueden daarla dando lugar a una insuficiencia mitral. El prolapso de la vlvula mitral es una enfermedad que se caracteriza por un abultamiento de una o ambas valvas que conforman la vlvula mitral durante la contraccin del corazn. Ello permite que la sangre vaya hacia atrs. En la estenosis mitral se produce un estrechamiento del rea de la vlvula que provoca que la sangre no pueda pasar de la aurcula al ventrculo izquierdo, la sangre acumulada genera un aumento de presin que hace que el corazn falle y no tenga bastante fuerza para impulsar la sangre hacia adelante. Esto se puede traducir en que la sangre regrese al pulmn dando sntomas como la falta de aire y tambin que aparezcan con facilidad arritmias cardiacas y embolias. En la insuficiencia mitral dado que la vlvula no se cierra del todo, cuando se contrae el ventrculo izquierdo una parte de la sangre refluye hacia atrs acumulndose dentro de la aurcula izquierda. Ello provoca una dilatacin progresiva del corazn que a lo largo del tiempo puede derivar en una insuficiencia cardiaca.

Sntomas o sintomatologa
Los sntomas ms frecuentes son la disnea o sensacin de falta de aire que aumenta con el ejercicio y al acostarse (ortopnea) y la aparicin de arritmias (la ms frecuente es la fibrilacin auricular). Una complicacin grave de esta valvulopata es la aparicin de embolias debido a que la sangre queda acumulada y remansada en la aurcula. En la estenosis mitral los pacientes pueden permanecer asintomticos hasta que se reduce en gran medida el rea de la vlvula. La insuficiencia mitral puede aparecer de forma aguda, por ejemplo, por rotura de una cuerda tendinosa de las valvas que configuran la vlvula, tpicamente tras un infarto de miocardio. En estos casos los sntomas aparecen de forma sbita (principalmente la disnea).

Diagnstico
El diagnstico se basa en el conjunto de sntomas del paciente, la exploracin fsica donde se suele detectar un soplo cardiaco que indica que puede haber una enfermedad valvular. El registro del electrocardiograma puede poner de manifiesto la afectacin del ventrculo izquierdo por la enfermedad valvular. La confirmacin diagnstica se realiza mediante tcnicas de imagen que permiten ver con detalle la morfologa de la vlvula y su grado de afectacin, as como las consecuencias sobre el resto de las estructuras cardiacas y el flujo sanguneo. Ests tcnicas incluyen principalmente: Ecocardiografa doppler: es la tcnica de eleccin, permite ver el grado de afectacin de la vlvula y del resto de las estructuras cardiacas, as como el funcionamiento del flujo sanguneo a travs de las cavidades del corazn. Ecocardiografa transesofgica: es el mismo procedimiento que la ecocardiografa pero se introduce el transductor hasta el esfago del paciente para ver con mayor detalle las

vlvulas cardiacas que con la ecocardiografa transtorcica (donde se aplica el transductor en el pecho). Resonancia magntica. Cateterismo cardaco.

Tratamiento
En la estenosis mitral leve o moderada se indica tratamiento mdico dirigido a aliviar los sntomas provocados por la enfermedad y de sus complicaciones. Se utilizan entre otros diurticos, frmacos anticoagulantes y antiarrtmicos. El tratamiento quirrgico se reserva a aquellos casos en los que la estenosis es ms grave, con sntomas importantes y el rea de la vlvula est muy reducida. ste consiste en una reparacin de la vlvula o en la sustitucin valvular. En algunos pacientes con estenosis mitral se puede realizar un procedimiento no quirrgico denominado valvuloplastia con baln en el que se inserta un catter (un tubo hueco) en un vaso sanguneo (generalmente desde la ingle) y se hace llegar hasta el corazn. El catter, que contiene un globo desinflado, se coloca en la vlvula del corazn estrechada y all se infla para agrandar la apertura de la vlvula. En la insuficiencia mitral grave el tratamiento es quirrgico con la reparacin (valvuloplastia) o recambio de la vlvula. La reparacin de la vlvula elimina la regurgitacin o la reduce lo suficiente para que los sntomas se vuelvan tolerables y para impedir lesiones cardacas. En el tratamiento quirrgico de sustitucin de la vlvula se utilizan vlvulas biolgicas (tejido) o vlvulas mecnicas que son de materiales sintticos.

Prevencin
Las infecciones por estreptococos deben tratarse para prevenir la fiebre reumtica que puede causar valvulopatas. Los pacientes con valvulopatas tienen mayor riesgo de infecciones valvulares (endocarditis), por lo que deben seguir unas medidas de prevencin con antibiticos antes de determinados procedimientos como las cirugas menores o intervenciones dentales. Su mdico le indicar los consejos a seguir.

CIRUGIA DE VALVULOPATA MITRAL, MUJER EMBARAZADA

MANEJO INICIAL PREHOSPITALARIO DE URGENCIA

Consideraciones previas: 1. Un paciente con una valvulopata establecida (que puede ser conocida o no) puede acudir a Urgencias por: Sntomas (progresivos o bruscos) de: DISNEA (insuficiencia cardiaca), angina, mareo/sncopes, astenia. En muchas ocasiones (y sobre todo cuando el inicio de los sntomas es brusco), stos son consecuencia de algn factor precipitante, que habr que investigar siempre: o Taquiarritmia: especialmente frecuente fibrilacin auricular o Bradiarritmia: sobretodo BAV o

Crisis hipertensiva o Cumplimiento irregular de su medicacin o trasgresin diettica (comidas con mucha sal) o Cuadro de infeccin, especialmente frecuente respiratoria o Anemias En otras ocasiones no hay un desencadenante evidente y los sntomas pueden ser indicativos de una progresin de la gravedad de la valvulopata. 2. Manejo en todos los casos: Tratamiento del factor desencadenante (cuando existe) Tratamiento de la insuficiencia cardiaca: diurtico, oxgeno El criterio de ingreso vendr determinado por el estado clnico y hemodinmico Si no ingresa, remitir a su Cardilogo habitual si hay sntomas nuevos no conocidos previamente o si hay una progresin de los mismos.

ESTENOSIS MITRAL
Definicin: Obstruccin al paso de sangre desde la aurcula izquierda (AI) al ventrculo izquierdo por afectacin de la vlvula mitral. Ms frecuente en mujeres Etiologa: sobretodo origen reumtico (antecedente de fiebre reumtica en la juventud) Clnica: Insuficiencia cardiaca izquierda: disnea de esfuerzo, progresiva Insuficiencia cardiaca derecha: en estados avanzados que han desarrollado hipertensin pulmonar Fibrilacin auricular: muy frecuente. Gran riesgo embolgeno. Factor precipitante frecuente de insuficiencia cardiaca Embolismo sistmico EF: AC: soplo diastlico en foco mitral Cardiovasculares Libro electrnico de Temas de Urgencia ECG: frecuente FA. Crecimiento de AI (P ancha y mellada en II). Crecimiento VD (si HTP) Rx Trax: crecimiento AI (doble contorno, levantamiento del bronquio principal izquierdo) Consideraciones sobre el tratamiento:

 Especialmente importante anticoagulacin si FA (crnica o paroxstica) o incluso en ritmo sinusal si AI muy dilatada (> 50 mm) Considerar betabloqueantes sobre todo si tendencia a taquicardia Intervenciones posibles: o Valvuloplastia percutnea con baln: casos seleccionados de EMi moderada o severa o Ciruga: en EMi moderada-severa o severa sintomtica y/o con hipertensin pulmonar, sin posibilidad de valvuloplastia percutnea

INSUFICIENCIA MITRAL
Definicin: flujo sanguneo anormal desde el VI hacia la AI en sstole. Instauracin progresiva, por lo que hay mecanismos compensadores (crecimiento de VI y AI) Etiologa: mixomatosa, reumtica, isqumica, dilatacin de ventrculo izquierdo, endocarditis Clnica: disnea de esfuerzo, astenia (por bajo gasto cardiaco), fibrilacin auricular frecuente. EF: Soplo sistlico en foco mitral irradiado a axila ECG: Crecimiento de VI y de AI. Fibrilacin auricular frecuente. Rx de trax: cardiomegalia Consideraciones en el tratamiento: Especialmente indicados vasodilatadores (IECAs) Ciruga en insuficiencia mitral severa si: o sntomas o FE < 60%, dilatacin VI (dimetro telesistlico > 45 mm).

ETIOPATOGENIA
Se trata de un proceso degenerativo, similar a la estenosis artica degenerativa. En la mitad de los ancianos se pueden detectar, mediante ecocardiografa, calcificaciones en el anillo mitral. La mayora de ellos tiene cierto grado de insuficiencia mitral, sin transcendencia patolgica en la mayora de los casos. La etiologa es variada dada la complejidad funcional de la estructura; la etiologa reumtica es poco frecuente en la ancianidad y suele presentarse clnicamente muchos aos antes. Las valvas se desestructuran en la degeneracin mixoide, el anillo por calcificacin, msculos papilares por isquemia, cuerdas tendinosas por envejecimiento o dilatacin ventricular por disfuncin sistlica.

La calcificacin del anillo es un proceso similar al de la estenosis artica degenerativa en su origen, y comparte puntos etiolgicos con ella como son hipertensin, diabetes e hiperlipidemia. Hay indicios de que en mujeres es ms nociva, o al menos se empareja con mayor incidencia a eventos vasculares graves como fibrilacin auricular, defectos de conduccin aurculoventricular, ictus tromboemblicos e infarto de miocardio. Su relacin con la edad es patente, la incidencia es del 10% en menores de 60 aos, ascendiendo a casi el 50% en mayores de 90 aos. Es casi cuatro veces ms frecuente en mujeres ancianas que en varones. En estadios iniciales y moderados el depsito de calcio subvalvular, generalmente posterior, no distorsiona la anatomade la zona. En estadios ms avanzados, el depsitoinmoviliza hasta 2/3 del velo; en ciertas ocasiones, lainmovilidad de la zona tambin produce estenosis (2). La degeneracin mixoide es una patologa frecuente en la que la matriz normal se transforma en un material laxo con metacroma a la tincin asociada a factores genticos y de envejecimiento. Su incidencia se incrementa con la edad, siendo ms frecuente en pacientes de 75 a 89 aos. Los factores ms caractersticos son la predisposicin a endocarditis infecciosa y ruptura de cuerdas tendinosas. La afectacin de las valvas posteriores es ms frecuente y grave. La protrusin de la valva en la aurcula en sstole es la causa de la insuficiencia valvular, pudiendo causar insuficiencia cardiaca; las cuerdas tendinosas, adelgazadas, pueden romperse espontneamente. El prolapso mitral se ve en el 6% al 8% de los ancianos. Afecta a las valvas y cuerdas tendinosas, existiendo otra forma producida por afectacin papilar de la porcin inferoposterior del ventrculo izquierdo. Adems de los sntomas clsicos de los ms jvenes, hay que fijarse en las taquiarritmias y facilidad para que asiente en ellas la endocarditis.

FISIOPATOLOGA
El orificio insuficiente permite que parte del volumen ventricular escape antergradamente en forma directa con la presin sistlica ventricular izquierda. Tericamente una reduccin en resistencias perifricas disminuira el reflujo mitral. La dilatacin auricular facilita la aparicin de fibrilacin auricular y fenmenos tromboemblicos asociados. El incremento de presiones auriculares provoca dilatacin de dichas cmaras con la consiguiente dificultad para mantener ritmo sinusal y asentar en ellas fenmenos trombticos.

HISTOFISIOLOGIA DEL APARATO MITRAL Y DE LAS VLVULAS CARDIACAS.

La vlvula de entrada en el ventrculo derecho esta formada por tres hojuelas y se denomina tricspide. La de ingreso del ventriculo izquierdo esta formada por dos hojuelas; por lo tanto, se llama vlvula bicspide (o mitral). Las hojuelas de las dos vlvulas auriculoventriculares tienen una estructura histolgica similar. VALVULAS CARDIACAS Las valvulas cardiacas, estan formandas por valvas u hojuelas, las cuales poseen una capa media de soporte formada por tejido conectivo colageno denso recubierta en ambos lados por endocardio. Esta capa media se continua con el tejido conectivo denso de los anillos fibrosos que rodean los orificios. En la cara ventricular de la capa de tejido colageno hay un gran numero de fibras elasticas , tambien las hay en un nmero limitado debajo del endotelio en la capa auricular de la hojuela. Se han descrito a este nivel fibras musculares lisas y se les ha atribudo accin de esfnter. Desde los msculos papilares se extienden cuerdas tendinosas de tejido conectivo colgeno denso recubiertas de endocardio delgado que van a parar a la cara ventricular de la capa media que soporta cada valva. (Ham, 1982) La valvula de salida del ventriculo derecho reciben el nombre de valvula semilunar pulmonar, y la del ventriculo izquierdo es la valvula semilunar aortica; ambas estan formadas por tres hojuelas. Las hojuelas de las valvulas semilunares son mas delgadas que las de las valvulas auriculoventriculares. Sin embargo tienen igual estructura general; estan formadas por

pliegues de endocardio reforzadas por una capa media de tejido conectivo denso; los pliegues de endocardio en su base se continuan con el esqueleto del corazn . No tienen cuerdas tendinosas. Estableciendo una estructura general de las vlvulas cardiacas, cada una de estas est compuesta por tres capas: v Fibrosa: forma el centro de cada valva y contiene extensiones fibrosas del tejido conjuntivo denso irregular de los anillos fibrosos. v Esponjosa: formado por tejido conjuntivo laxo ubicado en el lado auricular de la vlvula (vlvulas tricspide y mitral) y en el lado del vaso sanguneo (vlvulas artica y pulmonar). Esta capa acta como amortiguador porque reduce las vibraciones asociadas con el cierre de la vlvula, tambin confiere elasticidad y plasticidad a la vlvula. v Ventricular: Al lado de la superficie ventricular de cada valva y tiene revestimiento endotelial. Contiene tejido conjuntivo denso con muchas capas de fibras elsticas. Esta es continua con las cuerdas tendinosas, finos cordones fibrosos revestidos con endotelio.

APARATO MITRAL El aparato mitral esta formado por el anillo fibroso, las cuerdas tendinosas, los musculos papilares, las valvas, y la pared ventricular izquierda asociada. (Kumar-Abbas-Fausto, 2005)

Estructura histolgica de la valva mitral: Desde el punto de vista histolgico, podemos dividir a la vlvula mitral normal en cuatro capas, que desde el atrio al ventrculo son:

Superficie atrialis (endocardio, continuacin del atrial). Pars spongiosa, que se trata de una coleccin de escasas fibras y haces de colgeno, y algunas fibras elsticas embebidas en una sustancia fundamental de mucopolisacridos. Pars fibrosa, constituye el esqueleto valvular, y est constituido por una densa capa de fibras de colgeno, que se continan en apical con el anillo mitral y en distal con las cuerdas tendinosas. Superficie ventricularis (endocardio que se continua con el revestimiento ventricular).

ATENCIN DOMICILIARIA
Se debe acudir y actuar rpidamente llevando consigo al menos un baumanmetro y un estetoscopio. Evaluacin del paciente; incluye el interrogatorio a las personas que se encuentren en el lugar y que conozcan al enfermo, dado que ste puede mostrar algn grado de alteracin del estado de conciencia que le impida responder debidamente. Medir inmediatamente la tensin arterial. Si por los antecedentes aportados se consigna que el cuadro clnico sugiere descompensacin grave aguda se proceder de inmediato a trasladar al paciente a una institucin hospitalaria. Llamar tan pronto como sea posible al nmero de emergencia de la localidad, por ejemplo 066, o bien avisar a la guardia hospitalaria que se trasladar un enfermo en tal condicin clnica. Transportar rpidamente al enfermo al centro hospitalario. El tratamiento en el domicilio del enfermo depender de la distancia a la que se encuentre el hospital y del conocimiento de los medicamentos antihipertensivos que estn a la mano.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
Las indicaciones en el paciente mayor de 75 aos no son tan claras como en la estenosis artica, pues la mortalidad quirrgica puede ser elevada; adems depende de la etiologa. As, para una ruptura papilar puede superar el 50%. Si la causa precisa un recambio valvular, la mortalidad es mayor. Adems de forma tpica la fraccin de eyeccin cae entre 5 y 10 puntos tras la ciruga, lo que puede ser muy mal tolerado por el paciente. Las

vlvulas indicadas son mecnicas, lo que requiere anticoagulacin oral, que, por otro lado, suele estar indicada al ser la fibrilacin auricular el ritmo cardiaco ms frecuente. Si se puede realizar, la reparacin valvular tiene menor mortalidad quirrgica y mayor supervivencia a los tres aos.

DISCUSION
El manejo de pacientes con cardiopatas graves durante el embarazo debe ser realizada por un equipo multidisciplinario, que incluye tocogineclogos, clnicos, cardilogos, anestesistas y pediatras. Es importante adems contar con una infraestructura adecuada para la rpida resolucin de complicaciones. La presencia de taquiarritmias como una fibrilacin auricular crnica durante el embarazo aumenta el riesgo materno. Si la fibrilacin auricular aparece durante la gestacin, la morbilidad materna por edema pulmonar aumenta marcadamente, al igual que el riesgo de muerte. El tratamiento de las pacientes con estenosis mitral intenta limitar las demandas puestas sobre el corazn. Es importante restringir la actividad fsica y la ingesta de sodio. En ocasiones puede ser necesaria la teraputica diurtica oral en aquellas mujeres con signos precoces de congestin pulmonar. Hay que comenzar con el suplemento de hierro a fin de minimizar la anemia fisiolgica que acompaa el embarazo. Los procesos infecciosos deben ser tratados rpidamente con antibiticos apropiados. La profilaxis para prevenir la endocarditis bacteriana est indicada en el momento del parto o cesrea.

Durante el parto, la paciente debe recibir una adecuada analgesia. En pacientes con estenosis mitral severa se prefiere la operacin cesrea, que limita los progresivos y reiterados esfuerzos hemodinmicos del parto. En la mayora de los casos es posible el parto vaginal. En mujeres mnimamente sintomticas o con rea < de 1.5 cm2, se recomienda vigilancia hemodinmica en el trabajo de parto y puerperio temprano. Las medidas incluyen el suministro de oxgeno, posicin en decbito lateral y catter en arteria pulmonar, manteniendo una presin capilar pulmonar de 10-14 mmHg. Se recomienda anestesia epidural para disminuir las presiones de arteria pulmonar y aurcula izquierda secundaria a la vasodilatacin sistmica. Si existen sntomas importantes superiores a clase II o un deterioro del cuadro clnico, con incapacidad para controlar los sntomas con tratamiento mdico, se debe considerar la correccin de la valvulopata. Los procedimientos quirrgicos como la valvulotoma mitral o el reemplazo valvular deberan ser realizados en estos casos antes de la concepcin. Ha sido reportado el empleo combinado de comisurotoma a cielo cerrado o reemplazo valvular y cesrea con bajo riesgo en pacientes sintomticas que responden al tratamiento mdico, para prevenir complicaciones perinatales. El riesgo materno relacionado a la anestesia es bajo pero la mortalidad fetal es alrededor del 10%; la ciruga aumenta la tasa de aborto o parto prematuro. En cambio, la valvuloplasta con baln es un procedimiento de bajo riesgo, pero debera llevarse a cabo preferentemente luego de las 20 semanas, por los efectos perjudiciales de la radiacin sobre la organognesis. En un trabajo de Ben Farhat y colaboradores de 44 pacientes tratadas con valvuloplasta con baln, se obtuvo un resultado exitoso en todos los casos y no se registr mortalidad materna o fetal, con una tasa de cesreas de 5% y crecimiento normal de los nios a 28 meses. Gupta y colaboradores reportaron una valvuloplasta exitosa en 39 de 40 embarazadas a una edad gestacional media de 21 7 semanas. La exposicin fluoroscpica fue de 7.8 1.9 minutos. En 11 pacientes en quienes el procedimiento se realiz antes de las 20 semanas el embarazo finaliz sin eventos. Los resultados confirmaron la seguridad y efectividad del mtodo con alivio de los sntomas y excelente evolucin materna y fetal.

CONCLUSIONES
El control prenatal precoz en el primer trimestre debe detectar la presencia de patologas cardacas. El manejo de cardiopatas graves durante el embarazo debe ser multidisciplinario. En una gestante con estenosis mitral severa complicada la valvuloplasta es un procedimiento seguro y debera ser realizada antes del parto.

VIDEOS RELACIONADOS
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BIBLIOGRAFA
http://www.mapfre.com/salud/es/cinformativo/valvulopatia-mitral.shtml http://med.unne.edu.ar/revista/revista119/cardio_embarazo.html http://www.segg.es/tratadogeriatria/PDF/S35-05%2034_III.pdf

1. Crawford Di Marco. Edicin 2002 2. Braunwalds Cardiologa. Edicin 2004 3. Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa. Valvulopatas. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1209-127

Arthur W. Ham: Tratado de Histologa. 7 edicin. Editorial Interamericana. Mexico, D.F , 1982 Autor Vinay Kumar, Stanley L. Robbins, Abul K. Abbas, Nelson Fausto: Patologa estructural y funcional. 7 edicin. Editorial Elsevier. 2005 www.fcv.unlp.edu.ar/sitios-catedras/5/material/Peq-Practico-2005-Charla_ivm.doc

PRESENTADO POR: YELIN STEFANY PARRA CELIS CDIGO 102102039 TERCER SEMESTRE GRUPO B HISTOLOGIA UNIVERSIDAD LIBRE SECCIONAL BARRANQUILLA

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Lo colocas asi:

YELIN STEFANY PARRA CELIS-COD 102102039-IIIBHISTORIA CLINICA-ANALISIS-HISTOFISIOPATOLOGIAMANEJO PREHOSPITALARIO-S. CARDIOVASCULAR.