MDP Biaya Perencanaan RUANG PELAYANAN

-1-
Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung
Jasa Konsultansi Konstruksi
Badan Usaha
Paraf I Paraf II Paraf III

-2-
DOKUMEN PEMILIHAN
PENGADAAN LANGSUNG JASA KONSULTANSI KONSTRUKSI
Nomor: 027/102/KEC.SANTREN/PP/2022
5 April 2022
untuk
Pengadaan Jasa Konsultansi Konstruksi
Perencanaan Rehabilitasi Ruang Pelayanan Kecamatan Pesantren

Tahun Anggaran 2022
Pejabat Pengadaan pada: KECAMATAN PESANTREN
PEMERINTAH KOTA KEDIRI
Tahun Anggaran: 2022

-3-
DAFTAR ISI
BAB I. UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG ...................................................................... - 4 -

BAB II. UMUM ......................................................................................................................... - 5 -
BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) ........................................................................... - 8 -
A. UMUM ................................................................................................................................. - 8 -
1. PAKET PEKERJAAN DAN IDENTITAS PEJABAT PENGADAAN ........................................................................................- 8 -
2. SUMBER PENDANAAN...........................................................................................................................................- 8 -
3. PERBUATAN YANG DILARANG DAN SANKSI ............................................................................................................- 8 -
4. LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN ............................................................................................................- 8 -
B. PERSYARATAN KUALIFIKASI ............................................................................................... - 9 -
5. PERSYARATAN KUALIFIKASI PELAKU USAHA ...........................................................................................................- 9 -
C. DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG ............................................................................. - 10 -
6. ISI DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG.............................................................................................................. - 10 -
D. PENYIAPAN PENAWARAN ................................................................................................ - 10 -
7. DOKUMEN PENAWARAN DAN KUALIFIKASI ......................................................................................................... - 10 -
E. PENYAMPAIAN PENAWARAN .......................................................................................... - 11 -
8. PENYAMPAIAN PENAWARAN .............................................................................................................................. - 11 -
F. PEMBUKAAN PENAWARAN, EVALUASI, PEMBUKTIAN KUALIFIKASI, KLARIFIKASI DAN
NEGOSIASI ......................................................................................................................... - 12 -
9. PEMBUKAAN PENAWARAN................................................................................................................................. - 12 -
10. EVALUASI, PEMBUKTIAN KUALIFIKASI, KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI TEKNIS DAN BIAYA ......................................... - 12 -
11. PEMBUATAN BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG ................................................................................ - 15 -
G. PENERBITAN SPPBJ DAN PENANDATANGANAN SPK ...................................................... - 16 -
12. PENERBITAN SPPBJ ........................................................................................................................................... - 16 -
13. PENANDATANGAN-AN SPK ............................................................................................................................... - 16 -
BAB IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP) ........................................................................... - 18 -
A. PAKET PEKERJAAN ............................................................................................................................................. - 18 -
B. IDENTITAS PEJABAT PENGADAAN........................................................................................................................ - 18 -
C. SUMBER PENDANAAN........................................................................................................................................ - 18 -
D. PERSYARATAN KUALIFIKASI PELAKU USAHA ........................................................................................................ - 18 -
E. MASA BERLAKU PENAWARAN ............................................................................................................................ - 19 -
F. JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN ........................................................................................................ - 19 -
G. PERSYARATAN TEKNIS ....................................................................................................................................... - 19 -
BAB V. KERANGKA ACUAN KERJA (KAK) ............................................................................. - 20 -
BAB VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN ......................................................................... - 22 -
A. BENTUK SURAT PENAWARAN .................................................................................................................... - 22 -
B. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS ............................................................................................... - 23 -
C. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN BIAYA ................................................................................................. - 29 -
BAB VII. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI ............................................................................. - 34 -
BAB VIII. RANCANGAN SURAT PERINTAH KERJA (SPK) ..................................................... - 38 -
BAB IX. BENTUK DOKUMEN LAIN....................................................................................... - 45 -
A. BENTUK SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA ....................................................................... - 45 -
B. BENTUK SURAT PERINTAH MULAI KERJA .................................................................................................. - 46 -

-4-
U N D A N G A N PE N G A D A A N L A N G S U N G
N o m or : 02 7/ 1 0 2/ K E C.SA N T RE N / PP/ 2 0 2 2 Kediri, 5 April 20 2 2

La m piran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth.
CV. WIRA BUANA CONSULTANT
di Kediri
Perihal : Pengadaan Langsu ng untuk Paket pekerjaa n Perencanaa n Rehabilitasi Rua n g

Pelaya na n Keca m atan Pesantren Ta h u n A nggaran 2 0 2 2 pada KE C A M A T A N
PESA N T RE N Tah u n A ngg ara n 20 2 2
D e nga n ini Saudara kami u nda ng untuk me ng ikuti proses Pengadaan Langsu ng secara
elektro nik paket Pengadaan Jasa Konsultansi Kon struksi sebagai berikut:
1. Paket Pekerjaan
N a m a paket : Perencanaa n Rehabilitasi Ruang Pelayana n Keca m ata n
Pesantren Tah u n Anggaran 2 0 2 2
Uraian singkat pekerjaan : Perencanaa n Rehabilitasi Ruang Pelayana n Keca m ata n
Pesantren Tah u n Anggaran 2 0 2 2
Nilai total HPS : Rp. 3.13 5.03 0,72 (E m p at Pulu h E m p at Juta Em p at Pulu h
Tiga Ribu Ena m Ratus Sem bilan Puluh Rupiah )
Su m ber pendanaa n : DAU
Tah u n Anggaran : 2022
Pelaksa naa n Pengadaa n

Te m p at dan ala m at : BPBJ Kota Kediri Jl. Basuki Ra h m a d No 15 Kediri
Telepon/Fax : __________
W e bsite LPSE : Lpse.kedirikota.go.id
Saudara di minta u ntuk m e m asuk ka n pena w aran ad ministrasi, teknis, dan biaya serta data
kualifikasi, secara langsu ng sesuai denga n jad w al pelaksanaa n sebagai berikut:
Jad w al e-PL sesuai dengan yang tercantu m dala m SPSE pekerjaan Perencan aan Rehabilitasi
Rua n g Pelaya na n Keca m atan Pesantren Tah u n Anggaran 2 0 2 2
A pabila Saudara mem b utu hka n keteranga n da n penjelasan lebih lanjut, dapat
m e n g h u b u ngi ka mi sesuai ala m at terseb ut di atas sa m pai dengan batas akhir pe m asuk a n
D o k u m e n Pena w ara n.
D e mikian disa m paikan u ntuk diketahui.
Pejabat Pengadaan pada KE C A M A T A N PESA N T RE N
ttd
D E K Y N U N U N G SETIA W A N, ST. M M
NIP. 19 8 2 0 1 1 6 2 0 0 2 1 2 1 0 0 2

-5-
B AB II. U M U M
A. D o k u m e n Pe miliha n ini disusu n untuk me m b antu Pelaku Usaha dala m m e nyiapka n

D o k u m e n Pena w aran dan D ata K ualifikasi berdasarkan Peraturan Presiden No. 16 Tah u n
2 0 1 8 tentang Pengada an Bara ng/Jasa Pe merintah beserta perubaha n nya dan atura n
turuna n n ya.
B. D ala m hal terdapat pertentanga n ketentua n yang tertulis pada Le m ba r D ata Pe miliha n
(L D P) dengan Instruksi Kepada Peserta (IKP), ma ka yang digu naka n adalah ketentuan pada
Le m b ar data Pe milihan (L D P).
C. D ala m doku m e n ini dipergu naka n pengertian, istilah, da n singkatan sebagai berikut:

-6-
- Jasa Konsultansi : adalah layana n keseluru ha n atau sebagian kegiatan ya n g

Ko nstruksi m eliputi pengkajian, perencanaa n, peranca nga n,
penga w asan, da n m a naje me n penyelenggaraan konstruksi
suatu bang u na n;
- H PS : H arga Perkiraan Sendiri
- LDP : Le m b ar D ata Pe miliha n
- PA : Pengg u na A nggaran
- KP A : K uasa Pengg u na A nggaran
- U K P BJ : U nit Kerja Pengadaa n Barang/Jasa
- PP : Pejabat Pengadaan
- PPK : Pejabat Pe m b u at Ko mit m en
- Pejabat Ya ng : Ya ng selanjutnya disebut Pejabat Penandata ng an Kontrak

Ber we na ng adalah Pejabat yang me miliki ke we na nga n u ntuk me ngikat
M e n a n datangi perjanjian atau me na nd atanga ni Kontrak dengan Penyedia,
Ko ntrak dapat berasal dari PA, KPA, atau PP K.
- Pelaku Usa ha : Bada n usaha atau perseoranga n yang melaku kan usa h a
dan/atau kegiatan pada bidang tertentu
- Pelaku Usa ha Ora n g : yang selanjutnya disebut pelaku usaha Papua adalah calo n
Asli Pap ua penyedia yang meru pakan/di miliki orang asli Papua d a n
berdo misili/berkedud uk an di Provinsi Pap ua dan Provinsi
Papua Barat.
- Penyedia : adalah Pelaku Usaha yang me nyediakan bara ng/jasa

berdasarkan ko ntrak.
- APIP : A parat Penga w asan Intern Pe merintah
- SPPBJ : Surat Pen u njukan Penyedia Barang/Jasa
- Kesela m atan Segala kegiatan keteknikan untuk me nd uk u n g Pekerjaa n

Ko nstruksi Ko nstruksi dala m me w uju dka n pe me n u h a n standar
kea m a n a n, kesela m atan, kesehatan dan keberlanjutan ya n g
m e nja mi n kesela m atan keteknikan konstruksi, kesela m ata n
dan kesehatan tenaga kerja, kesela m atan publik da n
lingk u nga n;
- SMKK : Siste m M a n aje me n Kesela m atan Ko nstruksi
- RK K : Rencana Kesela m ata n Konstruksi
- A hli K3 : Tenaga ahli yang me m p u nyai ko m petensi kh usus di bida n g

Ko nstruksi/A hli K 3 Ko nstruksi dala m m ere ncanaka n, melaksanaka n d a n
Kesela m atan m e n gevaluasi S M K K yang dibuktikan denga n sertifikat
Ko nstruksi pelatihan dan ko m petensi yang diterbitkan oleh le m bag a
sertifikasi profesi atau instansi yang ber wena ng ya n g
m e n gacu Standar Ko m petensi Kerja Nasional Indo nesia
(SKK NI) dan ketentuan peraturan peru nda ng -u n danga n;
- Petugas Kesela m ata n : O ra n g atau petugas K3 Ko nstruksi yang me miliki sertifikat

Ko nstruksi yang diterbitkan oleh unit kerja yang m e n a nga ni
Kesela m ata n Ko nstruksi di Ke me nterian Pekerjaan U m u m
dan Peru m a h a n Rakyat dan/ata u ya ng diterbitkan ole h
le m baga atau instansi yang ber we na n g ya ng mengac u
Standar Ko m petensi Kerja Nasional Indonesia (SK K NI) da n
ketentuan peraturan peru n da ng - u nda nga n;
-7-
- Biaya Penerap a n : Biaya S M K K ya ng diperlukan u ntuk me nerapkan S M K K

SMKK dala m setiap Pekerjaan Konstruksi.

-8-
B AB III. INST R U KSI KEP A D A PESERT A (IKP)
A. U M U M
1. Paket Pekerjaan 1.1 Pelaku Usaha me nya m p aikan pena w aran atas paket Pengada a n
dan Identitas Langsu ng Jasa Ko nsultansi Konstruksi dengan kode Renca n a
Pejabat U m u m Pengad aa n (RUP) sebagai m a na tercantu m dala m L D P.
Pengadaa n
1.2 N a m a paket pekerjaan sebagai m a na tercantu m dala m L D P.
1.3 Uraian singkat paket pekerjaan sebagai ma n a tercantu m dala m

L D P.
1.4 Jenis kontrak sebagai m a na terca ntu m dala m L D P .
1.5 Pelaku Usa ha yang ditun juk berke w ajiban u ntuk m e n yelesaika n
pekerjaan dala m jangka waktu berdasarkan ketentuan ya n g
terdapat dala m kontrak dengan m utu sesuai Kerangka Acua n
Kerja dan harga sesuai kontrak.
1.6 N a m a Ke m e nterian/Lem b a ga /Perangkat D aerah sebagai m a n a

tercantu m dala m L D P.
1.7 N a m a Pejabat Pengadaan sebagai ma n a tercantum dala m L D P.
1.8 Ala m at Pejabat Pengadaan sebagai ma n a tercantum dala m L D P.
1.9 W e bsite Ke m e nterian/Lem b a ga /Perangkat D aerah sebagai m a n a

tercantu m dala m L D P.
1.1 0 W e bsite SPSE sebagai m a na terca ntu m dala m L D P .
2. Su m ber D a na Su m ber pendanaa n, pagu Anggaran, dan HPS untuk pengadaa n jasa
konsultansi ko nstruksi ini dibiayai dari su m ber penda naa n
sebagai m a na tercantu m dala m L D P .
3. Pelanggaran 3.1 Penyedia dan pihak yang terkait denga n pengadaa n ini
terhadap Aturan berke w ajiban untuk me m atu hi aturan pengadaa n denga n tidak
Pengadaa n m elakuka n tindakan sebagai berikut:
a. berusaha me m pe ngaru h i Pejabat Pengadaa n dalam bent u k
dan cara apap u n, untuk me m e n u hi keinginan Pelak u
Usaha yang bertenta ng an denga n D ok u m e n Pengadaa n
Langsu ng, dan/atau peraturan peru nda ng -u nda nga n;
b. m e m b u at dan/atau me nya m p aikan doku m e n dan/ata u
keteranga n lain yang tidak benar untuk m e m e n u hi
persyaratan dala m D oku m e n Pe milihan Pengadaa n
Langsu ng ini.
c. m elakuka n persekongk olan dengan peserta lain untu k
m e n gatur harga pena w a ran;
d. M e n g u n d urkan diri denga n alasan yang tidak dapat
diteri m a oleh Pejabat Pengadaa n; dan/ata u
e. M elaku ka n korupsi, kolusi da n/atau nepotis m e dala m
pe milihan Penyedia
3.2 Peserta yang terbukti melakuka n tindakan sebagai m a n a

di m aksud pada angka 4.1 dikenakan sanksi ad ministrasi sebagai
berikut:
a. digug urkan dari proses Pe ngadaan Langsu ng ata u
pe m b atalan penetapan calon Penyedia; dan
b. Sanksi D aftar Hita m.
4. Lara nga n 4.1 Para pihak dala m melaksa naka n tugas, fungsi, dan peran nya,
Pertentanga n m e n g hindari dan me n cega h pertentanga n kepentinga n baik
Kepentingan secara langsu ng m a up u n tidak langsu ng.

-9-
4.2 Pertentanga n kepentingan sebagai m a na di m aksud pada angka

4.1 antara lain meliputi:
a. Pelaku Usaha Jasa Ko nsultansi Konstruksi merang kap sebagai
Pejabat Penandatanga n Kontrak /Pejabat Pengadaan pa d a
pelaksanaa n pe ngadaa n di Ke me nterian/Le m b ag a /Perangkat
D aerah; dan/ata u
b. Pejabat Pengadaan baik langsu ng m a up u n tidak langsu n g
m e n gendalikan ata u me njalanka n bada n usaha Penyedia.
4.3 Pelaku Usaha dilarang melibatkan pega w ai

Ke m e nterian/Le m b aga / Perangkat D aerah sebagai pi m pin a n
dan/atau peng urus badan usaha da n/atau tenaga kerja kecuali
cuti diluar tangg u nga n Negara.
4.4 Peserta yang terbukti melanggar ketentuan pertentanga n

kepentingan, m aka digugurkan sebagai peserta.
B. PERSY A R A T A N K U ALIFIK ASI
5. Persyaratan Persyaratan kualifikasi ad mi nistrasi dan teknis sebagai m a na tercant u m

K u alifikasi dala m L D P meliputi:
Pelaku Usa ha a. M e m e n u hi ketentuan perunda n g-u n da n gan u nt u k
m e njalankan kegiatan/ u saha;
b. M e miliki status valid keteranga n W ajib Pajak berdasarkan hasil
Ko nfir m asi Status W ajib Pajak;
c. M e miliki akta pendirian perusahaa n da n akta perubah a n
perusahaa n (apabila ada peruba ha n);
d. M e n yetujui Pernyataan Pakta Integritas;
1) Tidak aka n melakuka n praktek korupsi, kolusi, dan/ata u
nepotis me;
2) Aka n melaporkan kepada PA/ KP A/ APIP jika m e n getah ui
terjadinya praktik korupsi, kolusi, dan/atau nepotis m e
dala m proses pengadaa n ini;
3) Aka n me ngikuti proses penga daan secara bersih,
transparan, dan profesional untuk me m berikan hasil kerja
terbaik sesuai ketentuan peratura n peru nda ng -u n da nga n;
dan
4) A pabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dala m an g k a
1), 2) dan/atau 3) m ak a bersedia me neri m a sanksi sesuai
denga n per atura n peru n dang -u nda n ga n.
e. M e n yetujui Surat pernyataan Peserta yang berisi:
1) yang bersangk utan dan m a naje me n nya tidak dala m
penga w asan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usaha n y a
tidak seda ng dihentikan;
2) badan usaha tidak seda n g dikenakan sanksi daftar hita m;
3) yang bertindak u ntuk dan atas na m a badan usaha tida k
sedang dala m m e njalani sanksi daftar hita m;
4) keikutsertaan yang bersangkuta n tidak me n imb ulk a n
pertentanga n kepentingan;
5) yang bertindak u ntuk dan atas na m a badan usaha tida k
sedang dala m m e njalani sanksi pida na;
6) pi m pinan dan peng urus bada n usaha buka n sebagai
pega w ai Ke m e nterian/ Le m b aga/Perangkat D a erah ata u
pi m pinan dan peng urus badan usaha sebagai pega w ai
Ke m e nterian/Le m b aga/ Perangkat D aerah yang seda n g
m e n ga m bil cuti diluar tangg u n ga n Negara;
7) Pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi ya n g
tercantu m dala m D ok u m e n Pe milihan; dan
8) data kualifikasi yang diisikan dan doku m e n pena w ar a n
yang disa m paikan benar, dan jika dike m udia n hari
dite m u ka n ba h w a data/doku m e n yang disa m pa ikan tida k
benar dan ad a pe m alsuan m aka peserta bersedia dikena k a n
sanksi ad mi nistratif, sanksi pencantu m a n dala m daftar
hita m, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secar a

- 10 -
pidana kepada pihak ber we na ng sesuai dengan ketent u a n

peraturan perun da ng un danga n.
f. M e miliki pengala m a n paling kurang 1 (satu) pekerjaan jasa
konsultansi ko nstruksi dala m kuru n waktu 4 (e m pat) ta h u n
terak hir, baik di lingku nga n pe m erintah atau sw asta ter m as u k
pengala m a n subkontrak kecuali bagi Penyedia yang baru berdiri
kurang dari 3 (tiga) tahu n da n belu m m e miliki pengala m a n ;
g. m e miliki pengala m a n m engerjakan pekerjaan sejenis:
(1) u ntuk pekerjaan Usaha Kecil berdasarkan subklasifikasi; ata u
(2) u ntuk pekerjaan Usah a M e nenga h atau Usaha Besar,
pekerjaan sejenis berdasarkan subklasifikasi ata u
berdasarkan lingkup pekerjaan;
h. M e miliki pengala m a n m e n gerjaka n pekerjaa n sejenis dala m
w a ktu 10 (sepuluh) tahu n terakhir; dan
i. D ala m hal pengadaan langsung Jasa Konstruksi ya n g
dipergu naka n untuk percepatan pe m b a n g u na n kesejahteraa n di
Provinsi Papua dan Provinsi Papua Barat, diuta m a ka n u nt u k
Pelaku Usaha Ora ng Asli Papua.
C. D O K U M E N PE N G A D A A N LA N G S U N G
6. Isi D oku m e n D o k u m e n Pe milihan Pen gadaan Langsu ng terdiri dari :

Pengadaa n a. U n da nga n Pengadaa n Langsu ng;
Langsu ng b. Instruksi Kepada Peserta (IKP);
c. Le m b ar D ata Pe miliha n (L D P);
d. Kerangka Acua n Kerja (K A K);
e. For m ulir D oku m e n Penaw ara n;
1) D o k u m e n Ad ministrasi:
a) Surat Pena w aran;
2) D o k u m e n Pena w ara n Teknis:
a) Proposal Teknis;
b) K ualifikasi Tenaga Ahli.
3) D o k u m e n Pena w ara n Biaya:
a) H arga pena w ara n sesuai Surat Pena w aran dala m D o k u m e n
A d ministrasi; dan
b) D aftar Kua ntitas dan Ha rga/ D aftar Keluaran dan Harga
f. For m ulir isian kualifikasi; dan
g. Ra ncanga n Surat Perintah Kerja (SPK).
D. PE N YIAP A N PE N A W A R A N
7. Dokumen 7.1 Pelaku Usaha me n yiapkan D ok u m e n Pena w a ran dan D ata

Pena w ara n dan K ualifikasi sebanyak 1 (satu) rangkap dok u m e n asli.
K u alifikasi
7.2 D o k u m e n Pena w aran terdiri dari Pena w aran Ad ministrasi,
Pena w aran Teknis, dan Pena w aran Harga.
7.3 D o k u m e n Pena w ara n Ad mi nistrasi terdiri atas:

a. Surat Pena w aran, yang didala m nya me ncantu m k an:
1) tanggal;
2) m asa berlaku pena w aran sebagai m a na tercantu m dala m
L D P;
3) jangka waktu pelaksanaa n pekerjaan sebagai m a n a
tercantu m dala m L D P;
4) harga pena w aran (dalam a ngka dan h uruf); dan
5) tanda tanga n oleh :
a) direktur uta m a /pi m pinan perusa haa n; atau
b) peneri m a kuasa dari direktur uta m a /pi m p ina n
perusahaa n/ya ng nam a peneri m a kuasan y a
tercantu m dala m akta pendirian beserta perubah a n
terak hir (apabila ada peruba ha n).
b. Surat K uasa dari direktur uta m a /pi m pina n perusaha a n
kepada peneri m a kuasa (apabila dikuasakan) yang na m a
peneri m a kuasanya tercantu m dala m akta pendirian beserta
peruba ha n terak hir (apabila ada peruba ha n) .
7.4 D o k u m e n Pena w ara n Teknis terdiri atas :

- 11 -
a. Pengala m a n, dihitung denga n sub -u nsur:

1) Pengala m a n dela m m elaksanaka n pekerjaan sejenis
denga n pekerjaan yan g dipersyaratkan dalam K A K
dilihat dari ruang lingkup, ko m pleksitas dan nilai
pekerjaan;
2) Pengala m a n bekerja dilokasi pekerjaan; dan
3) pengala m a n m a n ajerial dan fasilitas uta m a.
b. Proposal teknis, terdiri atas:
1) Pendekatan teknis dan m etodologi;
2) Rencana kerja; dan
3) O r ga nisasi dan rencana pengg u naa n tenaga ahli.
c. K ualifikasi tenaga ahli sebagai m a na tercantu m dala m L D P,
terdiri atas:
1) Pendidikan
2) Sertifikat Profesional
3) Peng uasaan Ba hasa;dan
4) Peng uasaan situasi dan kondisi di lokasi pekerjaan. .
7.5 D o k u m e n Pena w ara n Biaya, terdiri dari:

a. Pena w aran biaya, terca n tu m dala m Surat Pena w ara n;
b. D aftar Keluaran da n Ha rga untuk kontrak lu msu m (berisi
rekapitulasi penawaran biaya) atau D aftar Kua ntitas da n
H arga untuk kontrak w aktu pen ugasan (berisi rekapitulasi
penawaran biaya, rincian biaya langsung personel, dan rincian
biaya langsung non-personel); dan
c. Rincian Ko m p o nen Re m u nerasi Personel.
7.6 Biaya overhead (biaya u m u m) dan keu ntu nga n serta se m u a

pajak, bea, retribusi, dan pu ng utan lain yang sah serta ya n g
harus dibayar oleh penyedia untuk pelaksan aan paket Jasa
Konsultansi Konstruksi ini diperhitungka n dalam total harg a
pena w ara n.
7.7 D ata Kualifikasi terdiri dari For m ulir Isian Kualifikasi harus diisi
lengkap dan ditandata ng ani oleh pihak sebagai m ana tercant u m
pada klausul 7.3 huruf a butir 5).
E. PE N Y A M P AIA N PE N A W A R A N
8. Penya m p aia n 8.1 Pelaku Usaha me nya m p aikan D ok u m e n Pena w ara n dan D ata
Pena w ara n K ualifikasi kepada Pejabat Pengadaa n sebagai m ana tercant u m
dala m SPSE.
8.2 D e nga n me nya m p aikan pena waran sesuai dengan 8.1 m a k a

Pelaku Usaha telah me n ya m p aikan dan me n yetu jui:
a. Pernyataan Pakta Integritas, yang berisi:
1) Tidak aka n melakuka n praktik korupsi, kolusi,
dan/atau nepotis me;
2) Aka n melaporka n kepada PA/ KP A/ A PIP jika
m e n getah ui terjadinya praktik korupsi, kolusi,
dan/atau nepotis me dala m proses pengadaa n ini;
3) Aka n me n gikuti proses pengadaan secara bersih,
transparan, dan profesional untuk me m berikan hasil
kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan peru nda ng -
u n da nga n; dan
4) A pabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dala m
angka 1), 2), dan 3) m ak a bersedia meneri m a san ksi
sesuai dengan peratura n peru nda ng -u nda nga n.
b. Pernyataan Pelaku Usa h a yang berisi:
1) Yang bersangkuta n dan m a naje me n nya tidak dala m
penga w asan pengadilan, tidak pailit, dan kegiata n
usaha nya tidak sedang dihentikan;
2) Bada n usaha tidak sedang dikenaka n sanksi daftar
hita m;
3) Ya ng bertindak untuk da n atas na m a badan usah a
tidak sedang dala m me njalani sanksi daftar hita m
lain;
- 12 -
4) Keikutsertaan yang bersangk ut an tidak me nim b ulka n

pertentanga n kepentingan;
5) Ya ng bertindak untuk da n atas na m a badan usah a
tidak seda ng me njalani sanksi pidana;
6) Pi m pina n dan peng urus badan usaha buka n sebagai
pega w ai Ke m e nterian/Le m baga /Perangkat D aera h
atau pi m pinan dan pen gurus badan usaha sebagai
pega w ai Ke m e nterian/Le m baga /Perangkat D aera h
yang seda ng me nga m b il cuti diluar tanggu n g a n
Negara.
c. Pernyataan me miliki, ma m p u, dan bersedia
m e n ya m p aikan Sertifikat Ko m petensi Kerja Personel
yang dipersyaratkan dala m D ok u m e n Pe miliha n
Pengadaa n Langsu ng pada saat klarifikasi/negosiasi.
d. Pernyataan me m atu hi peraturan perunda n g -u n dang a n
yang terkait denga n standar re m u nerasi tenaga ahli
sesuai peru nda nga n -u n danga n.
F. PE M B U K A A N PE N A W A R A N, EV AL U ASI, PE M B U K TIA N K U A LIFIKASI, KLA RIFIKASI D A N

N E G O SIASI
9. Pe m b u kaa n 9.1 Pena w aran Pelak u Usah a dibuka sesuai jad w al dala m U n da nga n
Pena w ara n Pengadaa n Langsu ng yang tercantu m dala m SPSE.
9.2 Pejabat Pengadaan me m eriksa kelengkapan pena w aran, ya n g

m eliputi:
a. Surat pena w aran
b. Surat kuasa (apabila dikuasaka n);
c. D o k u m e n pena w ara n teknis;
d. D o k u m e n pena w ara n biaya berupa D aftar Keluara n d a n
H arga/ D aftar Kua ntitas dan Harga ; da n
e. D ata Kualifikasi .
1 0. Evaluasi, 1 0.1 Pejabat Pengadaan melakuka n evaluasi pena w aran yang meliputi:
Pe m b u ktian a. evaluasi ad ministrasi dan kualifikasi;
K u alifikasi, b. evaluasi teknis;
Klarifikasi dan c. evaluasi biaya;
N egosiasi Teknis d. pe m b u ktian kualifikasi; dan
dan Biaya e. klarifikasi teknis dan negosiasi biaya.
1 0.2 Evaluasi Ad mi nistrasi dan K ualifikasi:

a. Pena w aran dinyatakan m e m e n u hi persyaratan ad ministrasi,
apabila surat pena w aran me m e n u hi ketentua n sebagai berikut:
1) ditandatanga ni oleh pihak sebagai m a na klausul 7 .3 hur uf a
butir 5);
2) m e nca ntu m k a n pena w a ran biaya;
3) m asa berlaku surat pena w aran tidak kurang dari wakt u
sebagai m a na tercantu m dala m L D P; dan
4) jangka waktu pelaksana an pekerjaan ya ng dita w arka n tidak
m elebihi jangka waktu sebagai m a na tercantu m dala m L D P.
b. Jika Pelak u Usa ha tidak me m e n u hi persyaratan ad ministrasi,
Pejabat Pengadaan me n y atakan Pengadaa n Langsu ng gagal.
c. Evaluasi Kualifikasi dengan ketentuan:
1) Evaluasi Kualifikasi dilakuka n denga n siste m gug ur (pass
and fail);
2) Evaluasi kelengkapan For m ulir Isian K ualifikasi, sesuai
denga n persyaratan kualifikasi pada klausul 5.
3) Evaluasi terhadap Sertifikat Badan Usaha (SBU) , Sertifikat
lainnya, dan izin berusaha di bidang Jasa Konstruksi
m e m perhatikan ketentuan sebagai berikut:
a) M asa berlaku SBU tidak me m perhatika n ketentu a n
registrasi tah u na n.
b) M asa berlaku SBU dan izin berusaha di bidan g Jasa
Ko nstruksi yang telah berakhir sebelu m batas akhir
pe m as uka n Pena w aran tidak diteri m a dan Pelak u
Usaha dinyataka n gug ur.

- 13 -
c) D ala m hal m asa berlaku SBU dan izin berusaha di

bidang Jasa Konstruksi berakhir setelah batas akhir
pe m as uka n Pena w aran, Pelaku Usaha harus
m e n ya m p aikan SBU dan izin berusaha di bidang Jasa
Ko nstruksi yang sudah diperpanjang kepada PPK pad a
saat rapat persiapan pen andatanga na n Kontrak .
d) D ala m hal izin berusaha di bidang Jasa Kon struksi
diterbitkan oleh le m ba ga Online Single Submission
(OSS), izin berusaha di bidang Jasa Ko nstruksi bad a n
usaha harus sudah berlaku efektif pada saat rapat
persiapan pena n datanga na n Ko ntrak.
4) Persyaratan status valid keteranga n W ajib Pajak
berdasarkan hasil Konfir m asi Status W ajib Pajak dapat
dikecualikan untuk Pelaku Usaha ya ng secara peratur a n
perpajaka n belu m di wajibkan me miliki lapora n perpajak a n
tahu n terakhir, misalnya baru berdiri sebelu m batas wak t u
laporan pajak tahu n terakhir.
5) Persyaratan akta pendirian perusahaa n disertai dengan akta
peruba ha n perusa haa n (apabila ada perubaha n). Akta
asli/legalisir wajib diba w a pada saat pe m b uktia n
kualifikasi.
6) D ala m hal pengadaan langsung Jasa Konstruksi ya n g
dipergu naka n u ntuk percepatan pe m bang u n a n
kesejahteraa n di Provinsi Papua dan Provinsi Papua Barat,
diuta m a ka n untuk Pelaku Usa ha Orang Asli Papua.
7) A pabila penyedia tidak m e m e n u hi persyaratan kualifikasi,
Pejabat Pengadaan me ny atakan Pengadaan Langsu ng gagal.
1 0.3 Evaluasi Tek nis:

a. Evaluasi teknis dilakuka n terhadap Pelaku Usa h a yang telah
m e m e n u hi persyaratan ad mi nistrasi dan kualifikasi ;
b. U ns ur-u nsur yang dievaluasi teknis sesuai dengan ya n g
disyaratkan;
c. Evaluasi teknis dilak ukan denga n me n gg u naka n gugur (pass
and fail) ;
d. Pejabat Pengadaa n me nilai persyaratan teknis m ini m al yan g
harus dipenu hi sebagaim a n a tercantu m dala m klausul 7.4.
e. Pena w aran dinyataka n me m e n u hi persyaratan teknis
sebagai m a na tercantu m dala m klausul 7.4 dengan ketent uan:
(1) Pengala m a n Badan Usa h a;
(2) Proposal teknis mengga m b arka n penyelesaian pekerjaa n
yang logis dari a w al sa m pai akhir; dan
(3) K ualifikasi tenaga ahli me me n u hi persyaratan da n
ko m petensi yang dipersyaratka n, dan:
(a) D ala m hal kontrak lu ms u m, Pejabat Pengada a n
m e m astikan apabila Pelaku U saha me na w arka n
Tenaga A hli ya ng sam a pada paket pekerjaa n
lain/yang sedang berjalan, m aka hanya dapat ditu nju k
sebagai penyedia, apabila setelah dilakuka n klarifikasi,
Tenaga A hli tersebut m elaksanaka n paling ba n yak 3
(tiga) paket pekerjaan jasa konsultasi konstruksi
denga n kontrak lu msu m ter m asuk yang seda n g
dita w arkan secara bersam a a n.
(b) D ala m hal kontrak w a ktu pen ugasan, Pejabat
Pengadaa n me m astikan apabila Pelaku Usa h a
m e n a w arka n Tenaga A hli yang sa m a pada paket
pekerjaan lain/yang sedang b erjalan, m aka hany a
dapat ditunjuk sebagai penyedia, apabila setela h
dilakuka n klarifikasi, Tenaga Ahli tersebut tida k
terikat/suda h selesai m elaksanaka n pekerjaa n pad a
paket pekerjaan tersebut.
f. Pelaku Usaha yang dinyatakan lulus evaluasi teknis
dilanjutka n denga n evaluasi biaya;
g. Jika Pelaku Usaha tidak m e m e n u hi persyaratan teknis, Pejabat
Pengadaa n me ny atakan Pengadaa n Langsu ng gagal.

- 14 -
1 0.4 Evaluasi Biaya

U ns ur-u nsur yang dievaluasi adalah:
a. Koreksi aritm atik dengan ketentua n:
1) koreksi aritm atik dilakuka n denga n secara oto m atis
m e n gg u n aka n SPSE. Apabila terdapat kendala atau tida k
dapat me ngg u n aka n SPSE, m aka koreksi aritm atik
dilakuka n secara m a n ua l.
2) hasil koreksi arit m atik m enguba h nilai pena w aran.
3) apabila hasil koreksi aritm atik melebihi H PS ma k a
pena w ara n din yatakan gug ur.
4) volu m e dan/atau jenis pekerjaan yang tercantu m dala m
daftar kuantitas dan harga dala m pena w aran harg a
disesuaikan denga n volum e dan/atau jenis pekerjaan ya n g
tercantu m dala m D ok u m e n Pe milihan.
5) apabila terjadi kesalaha n hasil perkalian antar a volu m e
denga n harga satuan pekerjaan, dilak uka n pem b etula n
dan harga ya ng berlaku adalah hasil perkalia n
sebenarnya. Denga n ketentua n harga satua n pekerjaa n
yang dita w arkan tidak boleh diuba h.
6) jenis pekerjaan yang tidak diberi harga satuan diangga p
sudah ter m asuk dala m harga satuan pekerjaan yang lain
dan harga satuan pada daftar kua ntitas dan harga tetap
dibiarkan koso ng.
7) jenis pekerjaan yang tidak tercantu m dalam daftar
kua ntitas dan harga disesuaika n denga n jenis pekerjaa n
yang tercantu m dala m D o k u m e n Pe milihan dan harga
satuan pekerjaan di maksud dianggap nol.
8) hasil koreksi arit m atik dapat me ng uba h urutan peringkat
pena w ara n.
b. Total harga pena w ara n terkoreksi dibandingkan denga n HPS,
jika melebihi HPS, tidak dinyatakan g ug ur sebelum dilakuk a n
klarifikasi teknis dan negosiasi biaya.
c. Ke w ajara n biaya re m u nerasi tenaga ahli sebagai m a n a
tercantu m dala m L D P didasarkan pada peraturan peru nda ng -
u n da nga n ya ng terkait dengan standar re m u nerasi tenaga ahli
sesuai peru nda nga n -u n danga n.
1 0.5 Pe m b u ktian Kualifikasi:

a. Pe m b u ktian kualifikasi dilakuka n jika peserta me m e n u hi
persyaratan k ualifikasi.
b. Pejabat Pengadaa n me nya m p aikan unda nga n pe m b uktian
kualifikasi denga n me nca ntu m k a n pe m beritahua n
m e ka nis me pelaksanaa n pe m b u ktian kualifikasi. Pelaksanaa n
pe m b u ktian kualifikasi dilakuka n secara daring kepada
Peserta Pengadaan Langsu ng.
c. Pelaksanaa n pe m b u ktian kualifikasi secara daring dilakuka n
hal-hal sebagai berikut :
1) Peserta Pe ngadaan Lang sung me n giri m ka n foto doku m e n
asli yang diperluka n secara elektronik kepada aku n res mi
Pejabat Pengadaan.
2) Foto doku m e n asli m er upaka n foto langsu ng dari
ka m era/telepon gengga m tan pa proses edit.
3) Perte m u a n pe m b u ktian kualifikasi dilakuka n melalui
m e dia video call dan didok u m e ntasikan dalam for m at
video dan/atau foto.
d. Pelaksanaa n pe m b u ktian k ualifikasi dapat dilakuka n secara
luring/tatap m u ka, apabila tidak m e m u n gkinka n
dilaksanaka n secara daring.
e. D ala m u nda nga n pe m b u ktian kualifikasi suda h
m e n yebutkan doku m e n yang w ajib diba w a oleh peserta pada
saat pe m b u ktian kualifikasi.
f. Pe m b u ktian kualifikasi dilakuka n diluar SPSE ( offline )
denga n me m per hitungk an waktu yang dibutu hka n untu k
kehadiran penyedia dan penyiapan doku m e n yang ak a n
dibuktikan.
g. A pabila peserta tidak dapat me ng ha diri pe m b u ktian
kualifikasi denga n alasan yang dapat diteri m a, m a k a Pejabat

- 15 -
Pengadaa n dapat mem p er panjang w aktu pe m b u ktian

kualifikasi paling kura n g 1 (satu) hari kerja.
h. D ala m hal peserta tidak hadir karena tidak dapat me ngakses
data kontak ( misal aku n e m ail atau no telepo n) tidak dapat
dibuka/dihub u n gi, tidak se m pat me ngakses atau alasa n
teknis apap u n dari sisi peserta, maka risiko sepen u h n ya ada
pada peserta.
i. W a kil peserta ya ng hadir pada saat pe m b u ktian kualifikasi
adalah:
1) Direksi yang nam a n ya ada dalam akta
pendirian/peruba ha n atau pihak yang sah me n urut akta
pendirian/peruba ha n;
2) Peneri ma kuasa dari direksi ya ng na m a peneri m a
kuasa nya tercantu m dala m akta pendirian/peru baha n;
3) Pihak lain yang buk an direksi dapat me ng hadiri
pe m b u ktian kualifikasi sela m a berstatus sebagai tenaga
kerja tetap da n me m p eroleh kuasa dari Direksi yan g
na m a n ya ada dala m akta pendirian/peruba ha n atau piha k
yang sah me n urut akta pendirian/perusahaa n;
4) kepala caba ng perusah aan yang diangkat oleh kantor
pusat yang dibuktikan dengan doku m e n otentik; atau
5) pejabat yang me n urut Perjanjian Kerja Sa m a Operasi
(KS O) berhak me w akili KS O.
j. Pe m b u ktian kualifikasi dilakuka n denga n m e m verifikasi
kesesuaian data pada infor m asi For m ulir elektonik isia n
kualifikasi pada SPSE atau fasilitas lain yang disediaka n
denga n dok u m e n asli, salinan doku m e n yang sud a h
dilegalisir oleh pejabat yang ber we na ng d an me mi nta salina n
doku m e n tersebut, dan/ atau melalui fasilitas elektronik ya n g
disediaka n oleh penerbit dok u m e n. Pe m b uktian kualifikasi
dapat dilakuka n deng an klarifikasi/verifikasi lapa nga n
apabila dibutuhka n.
k. Pe m b u ktian kualifikasi untuk me m eriksa/ m e ne liti keabsaha n
pengala m a n pekerjaan sejenis, dievaluasi dengan cara
m elihat doku m e n kontrak asli dan Berita Acara Serah Teri m a
Pekerjaan dari pekerjaan yang telah diselesaikan sebelu m n ya.
l. A pabila peserta tidak hadir dala m pe m b u ktian kualifikasi
dan/atau telah diberikan kese m p atan sesuai dengan 1 9. 7
na m u n tetap tidak dapat meng h adiri pe m b uktian kualifikasi,
m a k a peserta dinyatakan gugur.
m. A pabila hasil pe m b uktian k ualifikasi dite m u ka n pe m alsu a n
data, m aka peserta digug urkan, dikenakan sanksi D aftar
Hita m.
1 0.6 Klarifikasi teknis dan negosiasi biaya:

a. Pejabat Pengadaan melakuka n klarifikasi teknis dan negosiasi
biaya.
b. Negosiasi biaya dilak uka n berdasarka n HPS dan rincian HPS.
c. Pejabat Pengadaan bersa m a denga n Pelaku Usa h a
m e n yepakati Berita Acara Hasil Klarifikasi dan N egosiasi.
d. A pabila klarifikasi teknis dan negosiasi biaya tidak me ncapai
kesepakatan, Pejabat Pengadaan me ny ataka n Pengadaa n
Langsu ng gagal.
1 1. Pe m b u ata n 1 1.1 Pejabat Pengadaan me m b u at Berita Acara H asil Pengada a n

Berita Acara Langsu ng.
H asil
Pengadaa n 1 1.2 Berita Acara Hasil Peng adaan La ngsu ng harus m e m u at hal -hal
Langsu ng sebagai berikut:
a. tanggal dibuatnya Berita Acara;
b. na m a dan ala m at Pelaku Usaha;
c. total Biaya pena w aran dan total biaya hasil negosiasi;
d. doku m e n pena w aran dan data kualifikasi Pelaku Usaha;
e. u nsur-u nsur yang dievaluasi; dan
f. keteranga n -keteranga n lain yang dianggap perlu (apabila
ada).

- 16 -
G. PE N E RBIT A N SPP BJ D A N PE N A N D A T A N G A N A N SPK
1 2. Penerbitan 1 2.1 Pejabat Pengadaa n m e n ya m p aikan Berita Acara Hasil

SPPBJ Pengadaa n Langsu ng kepada Pejabat Penandatanga n Kontra k
sebagai dasar untuk menerbitkan Surat Penu njuka n Penyedia
Barang/Jasa (SPPBJ).
1 2.2 D ala m hal kontrak lu m su m , Pejabat Penandatanga n Ko ntra k

m e m astikan apabila Pelaku Usaha me na w arka n Tenaga A hli
yang sa m a pada paket pekerjaan lain/yang sedang berjalan,
m a k a ha nya dapat ditunjuk sebagai penyedia, apabila setela h
dilakuka n klarifikasi, Tenaga Ahli tersebut melaksanaka n palin g
banyak 3 (tiga) paket pekerjaa n jasa konsultasi ko nstruksi
denga n kontrak lu ms u m ter m asuk yang sedang dita w ar k a n
secara bersa m aa n.
1 2.3 D ala m hal kontrak wak tu penugasan, Pejabat Penandatan g a n

Ko ntrak me m astikan apabila Pelaku Usa h a me na w ark a n
Tenaga Ahli yang sa m a pada paket pekerjaa n la in/ya ng sed a n g
berjalan, m aka hanya dapat ditunjuk sebagai penyedia, apabila
setelah dilakuka n klarifikasi, Tenaga Ahli tersebut tidak
terikat/suda h selesai m elaksa naka n pekerjaan pada paket
pekerjaan tersebut.
1 2.4 Pelaku Usa ha yang ditunjuk wajib me nerim a ke p utusa n

tersebut, dengan ketentu an:
a. apabila yang bersangk utan me ng u nd urkan diri deng a n
alasan yang dapat diteri m a secara obyektif oleh Pejabat
Pena ndatanga n Kontrak dan m asa pena w aran nya m asih
berlak u, m aka Pelaku Usa ha yang bersang kutan tida k
dikenakan sanksi apap u n;
b. apabila yang bersangk utan me ng u nd urkan diri deng a n
alasan yang tidak dapat diteri m a secara obyektif oleh Pejabat
Pengadaa n dan m asa pena w aran n ya m asih berlaku, m ak a
Pelaku Usaha dikenakan sanksi D aftar Hita m; atau
c. apabila yang bersangk u tan tidak bersedia ditu n juk karen a
m asa pena w aran nya suda h tidak berlaku, m aka Pelak u
Usaha yang bersangk utan tidak dikenaka n sanksi apapu n.
1 2.5 Pejabat Penandatanga n Ko ntrak me nginputkan data SPPBJ da n

m e n g u n gga h hasil pe m indaian SPPBJ yang telah diterbitka n
pada SPSE dan me ngiri m kan SPP BJ terseb ut melalui SPSE kepad a
pe m e na ng yang ditunjuk.
1 2.6 SPPBJ diterbitkan paling la m bat 5 (li ma) hari kerja setela h
Pejabat Pena ndatanga n Ko ntrak me neri m a Berita Acara Hasil
Pengadaa n Langsu ng.
1 2.7 D ala m hal DIP A/ D P A belu m terbit, SPP BJ dapat ditu n d a

diterbitkan sa m p ai batas waktu penerbitan oleh otoritas ya n g
ber we na ng.
1 2.8 SPPBJ dite m b uskan kepada APIP.
1 2.9 SPK ditandatanga ni paling la m bat 14 (e m pat belas) hari kerja

setelah diterbitkan n ya SPPBJ.
1 2.1 0 Pejabat Penandatanga n Ko ntrak me nginp utkan data SPK da n

m e n g u n gga h hasil pemi n daian doku m e n SPK ya ng tela h
ditandatanga ni pada SPSE.
1 2.1 1 A pabila Pelaku Usaha yang ditunjuk me ng u n d urkan diri, ma k a

Pejabat Pengadaan me n y atakan Pengadaa n Langsu ng gagal.
1 3. Pena ndata nga n - 1 3.1 Pejabat Penandatanga n Ko ntrak dan penyedia w ajib me meriksa
an SPK konsep SPK yang meliputi substansi, bahasa, redaksional, ang ka
dan h ur uf serta me m b u b u hka n paraf pada setiap le m bar SPK.
- 17 -
1 3.2 Pihak ya ng ber we na n g me na ndatanga ni SPK atas n a m a

Penyedia adalah sebagaim a n a di maksud pada klausul 7. 3 h uruf
a butir 5).

- 18 -
B AB IV. LE M B A R D A TA PE MILI H A N ( L DP )
HAL N O M O R IKP KE TE N T U A N D A N I NF O R M A SI SPESIFIK
A. Paket Pekerjaan 1.1 Kode RU P: 31 4 2 5 5 2 2
1.2 N a m a paket pekerjaa n : Perencanaa n Rehabilitasi

Rua ng Pelayana n Keca m atan Pesa ntren Tah u n
A n ggaran 2 0 2 2
1.3 Uraian singkat paket pekerjaan:

(Perenca naa n Rehabilitasi Ruang Pelayan a n
Keca m atan Pesantren Tah u n Anggaran 20 2 2
1.4 Jenis Kontrak yang digunaka n:

lu ms u m
B. Identitas Pejabat 1.6 KE C A M A T A N PESA N T RE N K O T A KE DIRI

Pengadaa n
1.7 N a m a Pejabat Pengadaan: Pejabat Pengada a n

KE C A M A T A N PESA N T RE N
1.8 Ala m at Pejabat Pengadaan: Jl. Brigjend. Pol. Im a m

Bachri Bangsal Pesantren
1.9 W e bsite Ke m e nterian/Le m b aga /Perangkat D a era h

lpse.kedirikota.go.id
[diisi ala mat website K/L/PD]
1.1 0 W e bsite SPSE : lpse.kedirikota.go.id

[contoh: lpse.lkpp.go.id]
C. Su m ber D a na 2 1. Pekerjaan ini dibiayai dari su m ber penda naa n:

D IPA/ D P A KE C A M A T A N PESA N T RE N Tah u n
A n ggaran 2 0 2 2
[diisi su mber dana dan tahun anggaran yan g

sesuai doku me n anggaran]
2. Pagu Anggaran: Rp 44 .12 6.28 0 (E m p at Puluh

E m p at Juta Seratus D ua Pulu h Ena m Ribu D ua
Ratus D elapa n Puluh Ru piah )
[diisi nilai no minal pagu anggaran pekerjaan

yang akan dilaksanakan]
3. H arga Perkiraan Sendiri (HPS): Rp. 3.13 5.03 0, 7 2

(E m p at Pulu h E m p at Juta E m pat Puluh Tiga Ribu
Ena m Ratus Se m bilan Puluh Rupiah )
[diisi nilai no minal HPS pekerjaan yang akan

dilaksanakan]
D. Persyaratan 5 Persyaratan K ualifikasi:

K u alifikasi Pelaku
Usa ha 1. M e miliki izin berusaha di bida ng Jasa Ko nstruksi;
2. M e miliki Sertifikat Badan Usa ha (SBU) yang m asih
berlak u denga n persyaratan:
a. K ualifikasi : Usaha Kecil; dan
b. Klasifikasi : RE-1 0 2 Jasa desain
rekayasa konstruksi pondasi serta struktur
bang u na n D esain Rekayasa
- 19 -
3. Subklasifikasi : Me miliki NP W P.
4. M e miliki status valid keteranga n W ajib Pajak
berdasarkan hasil Konfirm asi Status W ajib Pajak;
5. M e miliki pengala m a n jasa ko nsultansi ko nstruksi
sesuai dengan subklasifikasi SBU yang disyaratk a n
paling kurang 1 (satu) pekerjaan dala m kur u n
w a ktu 4 (e m pat) tah u n terakhir, baik di
lingk u nga n pe m erintah m a u p u n s w asta ter m asu k
pengala m a n subkontrak kecuali bagi Penyedia
yang baru berdiri kuran g dari 3 (tiga) tahu n.
E. M asa Berlaku 7.3.a.2) M asa berlaku surat pena w aran:. 7 (Tujuh) hari
Pena w ara n dan kalender
1 0.2.a.3) [diisi waktu yang diperlukan untuk proses Pengad aan
Langsung me mperhatikan w aktu yang diperluk a n
sa mp ai dengan penandatanganan SPK]
F. Jangka W a ktu 7.3.a.3) Jangka waktu pelaksana an pekerjaan: 7 (Tujuh) hari

Pelaksa naa n dan kalender
Pekerjaan 1 0.2.a.4) [diisi waktu yang diperlukan untuk me nyelesaik an
pekerjaan]
G. Persyaratan Teknis 7.4.c K ualifikasi Tenaga Ahli yang disyaratkan , yaitu:

(Sesuai denga n KA K yan g diupload di SPSE)
Sertifikat Pengalaman Sesuai KAK

No Jabatan
Kompetensi Kerja
1 ___ ___ ___

2 ___ ___ ___
dst ___ ___ ___
[ diisi oleh Pejabat Pengadaan, dala m hal pengadaan

langsung jasa konsultansi konstruksi dengan nilai
H PS paling banyak Rp25.000.000,00 (duapuluh li ma
juta rupiah) atau pengadaan langsung jasa
konsultansi konstruksi dengan nilai HPS paling
banyak Rp50.000.000,00 (li map uluh juta rupiah)
untuk jasa Konsultansi Konstruksi yang
dipergunakan untuk percepatan pe mb anguna n
kesejahteraan di Provinsi Papua dan Provinsi Pap ua
Barat, persyaratan ini dikecualikan]
Keteranga n:
Sertifikat Ko m petensi Kerja dibuktikan saat
klarifikasi/negosiasi

- 20 -
B AB V. KE RA N G K A AC U A N KE RJ A (KA K)
Uraian Penda h uluan 1
1. Latar Belakang
2. M a ksu d dan Tujua n
3. Sasaran
4. Lokasi Kegiatan
5. Su m ber Pendanaa n Kegiatan ini dibiayai dari su m b er penda naa n:

__________________________
6. N a m a dan N a m a PPK: __________

O r ga nisasi PP K
Satuan Kerja: __________
D ata Penu njang 2
1. D ata D asar
2. Standar Teknis
3. Studi-Studi
Terdah ulu
4. Referensi H uk u m
Rua n g Lingk up
1. Lingk up Kegiatan
2. Keluaran 3
3. Peralatan, M aterial,
Personel da n
Fasilitas dari PP K
4. Peralatan dan
M aterial dari
Penyedia Jasa
Ko ns ultansi
5. Lingk up
Ke we na n ga n
Penyedia Jasa
6. Jangka W a ktu
Penyelesaian
Kegiatan
1 Uraian Pendahuluan memuat gambaran secara garis besar mengenai pekerjaan yang akan dilaksanakan.
2 Data penunjang terdiri dari data yang berkaitan dengan pelaksanaan pekerjaan.
3 Dijelaskan pula keterkaitan antara suatu keluaran dengan keluaran lain.

- 21 -
7. Keb utuha n Personel K u alifikasi

M i ni m al
Posisi Tin gkat Status
Pen gal-
Pen didi- Jurusan Kea hlian Te na ga
a ma n
ka n Ahli
Te na ga Ahli:
Te na ga Pen du ku n g (jika ada):
8. Jad w al Tahapa n
Pelaksa naa n
Kegiatan
Laporan*)
1. Laporan Lapora n Penda h uluan m e m u at: __________

Penda h uluan Lapora n harus diserahk an sela m bat -la m batnya: __ (__________)
hari kerja/bulan sejak SP M K diterbitkan sebany ak (__________)
buk u laporan.
2. Laporan Bulana n Lapora n Bulana n me m u at: __________

Lapora n harus diserahk an sela m bat -la m batnya: __ (__________)
hari kerja/b ulan sejak SP M K diterbitkan sebanyak _ _
(__________) buku laporan.
3. Laporan A ntara Lapora n Antara me m u a t hasil se me ntara pelaksanaa n kegiatan:

__________
hari kerja/b ul an sejak SP M K diterbitkan sebanyak _ _
(__________) buku laporan.
4. Laporan Ak hir Lapora n Akhir me m u at: __________

hari kerja/b ulan sejak SP M K diterbitkan sebanyak _ _
(__________) buk u lapora n dan cakra m padat ( co mp act disc )
(jika diperluka n).
*) Jenis dan ju mlah laporan disesuaikan denga n lingk u p pekerjaan
H al-Hal Lain
1. Produksi D ala m Se m u a kegiatan jasa konsultansi berdasarkan KA K ini harus
N egeri dilakuka n di dala m wilayah Negara Republik Indo nesia kecuali
ditetapkan lain dala m angka 4 KA K denga n perti m ba ng a n
keterbatasan ko m petensi dala m negeri.
2. Persyaratan Kerja Jika kerja sa m a denga n penyedia jasa konsultansi lain diperluka n
Sa m a u ntuk pelaksa naa n kegiatan jasa konsultansi ini m a k a persyarata n
berikut harus dipatuhi:
3. Pedo m a n Peng u m p ulan data lapanga n harus me m e n u hi persyarata n

Peng u m p ulan D ata berikut:
Lapanga n
4. Alih Pengetah u a n Jika diperluka n, Penyedia Jasa Konsultansi berke w ajiban u ntu k
m e n yelenggarakan perte m u a n da n pe m b a hasan dala m rang k a
alih pengetah ua n kepada personel proyek/satuan kerja PP K
berikut:

- 22 -
BAB VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN

A. BENTUK SURAT PENAWARAN
CONTOH
[Kop Surat]
Nomor : _______[tempat], ___[tanggal] ______[bulan] ___[tahun]
Lampiran :
Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan pada __________ [K/L/PD]
di
______________________________
Perihal : Penawaran Pengadaan _______________ [diisi nama pekerjaan]
Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor: _________________

tanggal ______________, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pengadaan
_____________________ [diisi nama pekerjaan] sebesar Rp_______________
(___________________).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam
Dokumen Pengadaan Langsung untuk melaksanakan pekerjaan tersebut.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan

pekerjaan selama ____ (________________) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama ____ (__________________) hari kalender sejak tanggal
surat penawaran ini.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap

dokumen asli.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan
tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung.
Penyedia,
[PT/CV/Firma/Koperasi]
..........................
Nama Lengkap

- 23 -
B. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS
1. BENTUK PROPOSAL TEKNIS
CONTOH
Proposal Teknis adalah kriteria pokok dari Penawaran Teknis. Pelaku Usaha disarankan
untuk menyajikan detail penawaran teknis, (termasuk gambar kerja dan diagram) yang
dibagi menjadi tiga bab berikut:
1) pendekatan teknis dan metodologi;

2) rencana kerja; dan/atau
3) organisasi dan rencana penggunaan tenaga ahli.
[dalam hal pengadaan langsung jasa konsultansi konstruksi dengan nilai HPS paling
banyak Rp25.000.000,00 (duapuluh lima juta rupiah) atau pengadaan langsung jasa
konsultansi konstruksi dengan nilai HPS paling banyak Rp50.000.000,00 (limapuluh juta
rupiah) untuk jasa Konsultansi Konstruksi yang dipergunakan untuk percepatan
pembangunan kesejahteraan di Provinsi Papua dan Provinsi Papua Barat, dokumen
penawaran teknis ini dikecualikan]
a) Pendekatan Teknis dan Metodologi. Dalam bab ini jelaskan pemahaman Pelaku Usaha
terhadap tujuan kegiatan, lingkup serta jasa konsultansi yang diperlukan, metodologi
kerja dan uraian detail mengenai keluaran. Pelaku Usaha harus menyoroti permasalahan
yang sedang dicarikan jalan keluarnya, dan menjelaskan pendekatan teknis yang akan
diadopsi untuk menyelesaikan permasalahan. Pelaku Usaha juga harus menjelaskan
metodologi yang diusulkan dan kesesuaian metodologi tersebut dengan pendekatan yang
digunakan.
b) Program Rencana Kerja. Dalam bab ini usulkan Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK),
kegiatan utama dari pelaksanaan pekerjaan, substansinya dan jangka waktu, pentahapan
dan keterkaitannya, target (termasuk persetujuan sementara dari PPK), dan tanggal jatuh
tempo penyerahan laporan- laporan. Program kerja yang diusulkan harus konsisten
dengan pendekatan teknis dan metodologi, dan menunjukkan pemahaman terhadap
Kerangka Acuan Kerja dan kemampuan untuk menerjemahkannya ke dalam rencana
kerja. Daftar hasil kerja, termasuk laporan, gambar kerja, tabel, harus dicantumkan.
Program kerja ini harus konsisten dengan Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan.
c) Organisasi dan Rencana Penggunaan Tenaga Ahli. Dalam bab ini sampaikan organisasi
dan rencana penggunaan tenaga ahli. Jadwal penugasan dari setiap Tenaga Ahli yang
ditawarkan. Jadwal penugasan yang diusulkan harus konsisten dengan pendekatan teknis
dan metodologi serta program kerja yang diusulkan. Dijelaskan juga kualifikasi tenaga
ahli memenuhi persyaratan dan kompetensi yang dipersyaratkan

- 24 -
2. BENTUK JADWAL WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN

CONTOH
JADWAL WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN
Bulan ke-
No. Kegiatan I II III IV V dst. Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Catatan:
1) Kegiatan: Cantumkan semua kegiatan, termasuk penyerahan laporan (misalnya laporan
pendahuluan, laporan antara, dan laporan akhir), dan kegiatan lain yang memerlukan
persetujuan PPK. Untuk paket pekerjaan yang ditahapkan maka kegiatan seperti
penyerahan laporan, dan kegiatan lain yang memerlukan persetujuan dicantumkan
secara terpisah berdasarkan tahapannya.
2) Bulan ke: Jangka waktu kegiatan dicantumkan dalam bentuk diagram balok.

- 25 -
3. BENTUK JADWAL PENUGASAN TENAGA AHLI
CONTOH
JADWAL PENUGASAN TENAGA AHLI
Masukan Personel (dalam bentuk diagram balok)1

Nama
No. Orang Bulan
Personel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 n
1
2
N
Subtotal
Masukan Masukan Paruh-Waktu
Penuh-
Waktu
1 Masukan personel dihitung dalam bulan dimulai sejak penugasan.

- 26 -
4. BENTUK DAFTAR RIWAYAT HIDUP PERSONEL YANG DIUSULKAN
Daftar Riwayat Hidup CONTOH
1. Posisi yang diusulkan : __________________________

2. Nama Perusahan : __________________________
3. Nama Personel : __________________________
4. Tempat/Tanggal Lahir : __________________________
5. Pendidikan (Lembaga : __________________________
pendidikan, tempat dan tahun
tamat belajar, dilampirkan
rekaman ijazah)
6. Pendidikan Non Formal : __________________________
7. Penguasaan Bahasa :
a. Bahasa Indonesia : __________________________
b. Bahasa Inggris : __________________________
c. Bahasa Setempat : __________________________
8. Pengalaman Kerja1
Tahun ini ____
a. Nama Kegiatan : __________________________
b. Lokasi Kegiatan : __________________________
c. Pejabat Penandatangan : __________________________
Kontrak
d. Nama Perusahaan : __________________________
e. Uraian Tugas : __________________________
f. Waktu Pelaksanaan : __________________________
g. Posisi Penugasan : __________________________
h. Status Kepegawaian pada : __________________________
Perusahaan
i. Surat Referensi dari Pejabat : __________________________
Penandatangan Kontrak
Tahun ____
a. Nama Kegiatan : __________________________
b. Lokasi Kegiatan : __________________________
c. Pejabat Penandatangan : __________________________
Kontrak
d. Nama Perusahaan : __________________________
e. Uraian Tugas : __________________________
f. Waktu Pelaksanaan : __________________________
g. Posisi Penugasan : __________________________
h. Status Kepegawaian pada : __________________________
Perusahaan
i. Surat Referensi dari Pejabat : __________________________
Penandatangan Kontrak
9 Status kepegawaian pada : __________________________
perusahaan ini
Keterangan:
1 Setiap pengalaman kerja yang dicantumkan harus disertai dengan referensi dari Pejabat
Penandatangan Kontrak yang bersangkutan.
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga
maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.
____________,_____ ____

- 27 -
Mengetahui: Yang membuat pernyataan,
[nama Penyedia Jasa Konsultansi]
(__________)
[nama jelas wakil sah] (__________)
[nama jelas]

- 28 -
5. BENTUK PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN
CONTOH
PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN
Dengan ini menyatakan bahwa selaku tenaga ahli bersedia untuk melaksanakan paket
pekerjaan Jasa Konsultansi Konstruksi untuk Penyedia Jasa Konsultansi ______________
sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dengan posisi sebagai tenaga ahli.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan
pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi perdata/pidana sesuai dengan peraturan
perudang-undangan.
____________,_____ ____
Yang membuat pernyataan,
(__________)
[nama jelas Tenaga Ahli]

- 29 -
C. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN BIAYA
CONTOH
1. BENTUK REKAPITULASI PENAWARAN BIAYA
DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

(untuk kontrak waktu penugasan)
Total Harga
No. Uraian Penawaran Biaya
(Rp)
I Biaya Langsung Personel
II Biaya Langsung Non-Personel
Sub-total
PPN 10%
Total
Terbilang:
Keterangan :
Seluruh biaya personel yang ditawarkan mematuhi peraturan perundang-undangan terkait
standar remunerasi tenaga ahli.
DAFTAR KELUARAN DAN HARGA

(untuk kontrak lumsum)
Total Harga
No. Uraian Keluaran/Output Satuan Keluaran
(Rp)
I Output 1.........
II Output ......(dst)
Sub-total
PPN 10%
Total

- 30 -
Keterangan :
Seluruh biaya personel yang ditawarkan mematuhi peraturan perundang-undangan terkait
standar remunerasi tenaga ahli.

- 31 -
2. BENTUK RINCIAN BIAYA LANGSUNG PERSONEL

CONTOH
RINCIAN BIAYA LANGSUNG PERSONEL

Orang Harga Satuan Orang Jumlah

Nama Personel1 Posisi
Bulan Bulan (Rp) (Rp)
Tenaga Ahli
1
2
3
4
5
Tenaga Pendukung
1
2
3
4
5
Total Biaya
Keterangan:
1. Untuk Tenaga Ahli pengisian masukan harus mencantumkan nama personel; untuk Tenaga
Pendukung cukup dicantumkan posisi, misalnya juru gambar, staf administrasi, dan sebagainya.

- 32 -
3. BENTUK RINCIAN BIAYA LANGSUNG NON PERSONEL

CONTOH
RINCIAN BIAYA LANGSUNG NON-PERSONEL

Harga Jumlah Keterangan

Jenis Biaya Uraian Biaya Satuan
(Rp) (Rp) (HS/LS/at cost)
Biaya Kantor Biaya Sewa Harga Satuan
Kantor
Biaya Pemeliharaan Harga Satuan
Kantor
Biaya Komunikasi Harga Satuan
Biaya Peralatan Kantor Harga Satuan
Biaya Kantor Lainnya Harga Satuan
Biaya
Perjalanan Biaya Tiket At cost
Dinas
Uang Harian At cost
Perjalanan Darat At cost
Biaya Perjalanan Dinas At cost
Lainnya
Biaya Laporan Laporan Pendahuluan
Laporan Antara Harga Satuan
Laporan Akhir Harga Satuan
Laporan Harga Satuan
Penyelengaraan
Seminar
Biaya Laporan Lainnya Harga Satuan
Biaya Alat Pelindung Diri Harga Satuan
Penerapan Alat Pelindung Kerja Harga Satuan
SMKK*
Biaya Lainnya
Total Biaya
Keterangan:
 Biaya langsung non-personel adalah biaya yang diperlukan dalam menunjang pelaksanaan
pekerjaan. Biaya keuntungan (profit) dan biaya umum (overhead cost) hanya
diperhitungkan dalam biaya langsung personel.
 Biaya langsung non-personel dapat berupa harga satuan tetap atau penggantian biaya atas
bukti tagihan dengan lumsum.
 Pelaku Usaha dapat menambah atau mengurangi kolom Jenis Biaya sesuai kebutuhan.
 Biaya penerapan SMKK digunakan sesuai kebutuhan.

- 33 -
4. BENTUK RINCIAN KOMPONEN REMUNERASI PERSONEL
CONTOH
RINCIAN KOMPONEN REMUNERASI PERSONEL
Personel Komponen Remunerasi

Jumlah
Gaji Dasar Waktu Total
(perbulan/ Beban Beban Keuntungan Total
Nama Posisi Biaya Biaya Perusahaan Remunerasi Penugasan (Rp)
minggu/ (OB)
Sosial Umum
hari)
Personel Tenaga Ahli
Personel Tenaga Pendukung
Catatan:
1. Pada isian Nama Personel, untuk Tenaga Ahli pengisian masukan harus mencantumkan
nama personel; untuk Tenaga Subprofesional dan Tenaga Pendukung cukup dicantumkan
posisi, misalnya juru gambar, staf administrasi, dan sebagainya.
2. Komponen remunerasi sesuai ketentuan peraturan perundangan yang terkait dengan
standar remunerasi tenaga ahli sesuai perundangan-undangan.
3. Rincian Komponen Remunerasi Personel hanya disampaikan pada saat klarifikasi dan
negosiasi teknis dan biaya.

- 34 -
BAB VII. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
FORMULIR ISIAN DATA KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : __________[nama wakil sah badan usaha]

No. Identitas : __________[diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]
Jabatan : __________[diisi sesuai jabatan]
Bertindak untuk : ____________________[diisi nama badan usaha]
dan atas nama
Alamat : __________
Telepon/Fax : __________
Email : __________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah [bagi pegawai

Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan Negara
Daerah ditulis sebagai berikut: “Saya merupakan pegawai
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan
Negara”];
2. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
3. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
4. badan usaha yang saya wakili tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
5. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

- 35 -
A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha : __________

2. Status Badan Usaha : Pusat Cabang
Alamat Kantor Pusat : __________

No. Telepon : __________
3.
No. Fax : __________
E-Mail : __________
Alamat Kantor Cabang : __________
No. Telepon : __________
4.
No. Fax : __________
E-Mail : __________
Bukti kepemilikan/penguasaan
5. : __________
tempat usaha/kantor
B. Izin Usaha
1. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi : a. Nomor.……………

b. Tanggal ……………
2. Masa berlaku izin usaha : …………
3. Instansi penerbit : …………
C. Sertifikat Badan Usaha
1. Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor …………

b. Tanggal …………
2. Masa berlaku : …………
3. Instansi penerbit : …………
4. Kualifikasi : …………
5. Klasifikasi : …………
6. Subklasifikasi : …………
D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akta Pendirian Perusahaan

a.Nomor : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________
d.Nomor Pengesahan/pendaftaran : __________
[contoh: nomor pengesahan
Kementerian Hukum dan HAM
untuk yang berbentuk PT]
2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian
Perusahaan/Anggaran Dasar
Koperasi
a. Nomor : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________
d. Bukti perubahan : __________
[contoh: persetujuan/bukti
laporan dari Kementerian Hukum
- 36 -
dan HAM untuk yang berbentuk

PT]
E. Pengelola Badan Usaha
1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)
Nomor (KTP)/Paspor/Surat
No. Nama Jabatan dalam Badan Usaha
Keterangan Domisili Tinggal
2. Direksi/Pengurus Badan Usaha
Nomor (KTP)/Paspor/Surat Jabatan dalam Badan

No. Nama
Keterangan Domisili Tinggal Usaha
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)
Persentase
Nomor (KTP)/Paspor/Surat
No. Nama Alamat Kepemilikan
Keterangan Domisili Tinggal
Saham
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : …………
G. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir (Penyedia yang
baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini)
Pemberi Tugas /
Tanggal Selesai
Pejabat Pembuat Kontrak
Komitmen Menurut
Ringkasan
Nama Paket
No. Lingkup Lokasi BA
Pekerjaan Alamat Nomor
Pekerjaan Nilai Serah
Nama dan dan Kontrak
(Rp) Terima
Telepon Tanggal
(PHO)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

- 37 -
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan/atau ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan
sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara
perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
[tempat], [tanggal] [bulan] _____ [tahun]
PT/CV/Firma/Koperasi
____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan meterai Rp10.000,-

tanda tangan]
(nama lengkap wakil sah badan usaha )

[jabatan dalam badan usaha]

- 38 -
BAB VIII. RANCANGAN SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
[kop surat satuan kerja Pejabat Penandatangan Kontrak ]
SATUAN KERJA :
............................................................
SURAT PERINTAH KERJA (SPK) NOMOR DAN TANGGAL SPK:
Nomor : ............................................................
Tanggal : ............................................................
Nama : ……… [nama PA/KPA/PPK]
NIP : …… [NIP]
Jabatan : ........... [sesuai SK Pengangkatan]
Berkedudukan : ………[alamat Satuan Kerja]
di
NAMA PEJABAT yang bertindak untuk dan atas nama*) Pemerintah
PENANDATANGAN KONTRAK Indonesia c.q. ……. c.q. Satuan Kerja ……. berdasarkan
Surat Keputusan ……. Nomor ……. tanggal ……. tentang
……. [SK pengangkatan PA/KPA/PPK] [jika ditandatangani
oleh PPK ditambahkan surat tugas dari PA/KPA]
selanjutnya disebut “Pejabat Penandatangan Kontrak ”,
dengan:
Nama : …… [nama wakil Penyedia]

Jabatan : …… .. [sesuai akta notaris]
Berkedudukan di : …….. [alamat Penyedia]
Akta Notaris Nomor : …… . [sesuai akta notaris]
NAMA PENYEDIA
Tanggal : ……..[tanggal penerbitan akta]
Notaris : ….... [nama notaris penerbit akta]
yang bertindak untuk dan atas nama ………….. [nama

badan usaha] selanjutnya disebut “Penyedia”.
Wakil Sah Pejabat Penandatangan Kontrak
Untuk Pejabat Penandatangan Kontrak

Nama : .......... [diisi nama yang ditunjuk menjadi
Wakil Sah Pejabat Penandatangan
WAKIL SAH PEJABAT Kontrak ]
PENANDATANGAN KONTRAK Berdasarkan Surat Keputusan Pejabat
Penandatangan Kontrak …… nomor .….
tanggal ……. [diisi nomor dan tanggal SK
pengangkatan Wakil Sah Pejabat
Penandatangan Kontrak ]
NOMOR DAN TANGGAL SURAT UNDANGAN
PENGADAAN LANGSUNG:
Nomor : ............................................................
PAKET PENGADAAN: Tanggal : ............................................................
..................................................
[diisi nama paket] NOMOR DAN TANGGAL BERITA ACARA HASIL
PENGADAAN LANGSUNG :
Nomor : ............................................................
Tanggal : ............................................................
SUMBER DANA: ........................... [sebagai contoh, cantumkan ”dibebankan atas DIPA/DPA
............ Tahun Anggaran .......... untuk mata anggaran kegiatan ............................]

- 39 -
Harga Kontrak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) adalah sebesar Rp........................
(.................................... rupiah)
SISTEM PEMBAYARAN
1) Pembayaran untuk kontrak ini dilakukan ke Bank ..... rekening nomor : ............. atas nama
Penyedia : ................
2) pembayaran dilakukan dengan ....... [diisi sistem bulanan/sistem termin/pembayaran
secara sekaligus];
Jenis Kontrak: .......................................... [diisi waktu penugasan/lumsum]
*)Disesuaikan dengan nama K/L/PD
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN: ............. (…………......................) hari kalender
Untuk dan atas nama ................... Untuk dan atas nama Penyedia
Pejabat Penandatangan Kontrak ...........................
[tanda tangan dan cap (jika salinan asli

[tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini untuk ini untuk proyek/satuan kerja Pejabat
Penyedia maka rekatkan meterai Rp 10.000,- )] Penandatangan Kontrak maka
rekatkan meterai Rp 10.000,- )]
[nama lengkap] [nama lengkap]
[jabatan] [jabatan]
SYARAT UMUM
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
1. LINGKUP PEKERJAAN
Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu
yang ditentukan, dengan mutu sesuai Kerangka Acuan Kerja dan harga sesuai SPK.
2. HUKUM YANG BERLAKU

Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum Republik
Indonesia.
3. PENYEDIA JASA KONSULTANSI MANDIRI

Penyedia berdasarkan SPK ini bertanggung jawab penuh terhadap personel serta pekerjaan
yang dilakukan.
4. BIAYA SPK
a. Biaya SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan biaya overhead serta
biaya asuransi (apabila dipersyaratkan).
b. Rincian biaya SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam rekapitulasi
penawaran biaya.
5. HAK KEPEMILIKAN
a. Pejabat Penandatangan Kontrak berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang
terkait langsung atau disediakan sehubungan dengan jasa yang diberikan oleh Penyedia
kepada Pejabat Penandatangan Kontrak . Jika diminta oleh Pejabat Penandatangan
Kontrak maka Penyedia berkewajiban untuk membantu secara optimal pengalihan hak
kepemilikan tersebut kepada Pejabat Penandatangan Kontrak sesuai dengan hukum
yang berlaku.
b. Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan oleh Pejabat
Penandatangan Kontrak tetap pada Pejabat Penandatangan Kontrak , dan semua
peralatan tersebut harus dikembalikan kepada Pejabat Penandatangan Kontrak pada
saat SPK berakhir atau jika tidak diperlukan lagi oleh Penyedia. Semua peralatan
tersebut harus dikembalikan dalam kondisi yang sama pada saat diberikan kepada
Penyedia dengan pengecualian keausan akibat pemakaian yang wajar.

- 40 -
6. WAKIL SAH PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK

a. Setiap tindakan yang disyaratkan atau diperbolehkan untuk dilakukan, dan setiap
dokumen yang disyaratkan atau diperbolehkan untuk dibuat berdasarkan Kontrak ini
oleh Pejabat Penandatangan Kontrak hanya dapat dilakukan atau dibuat oleh Wakil Sah
Pejabat Penandatangan Kontrak yang disebutkan dalam SPK.
b. Kewenangan Wakil Sah Pejabat Penandatangan Kontrak diatur dalam Surat Keputusan
dari Pejabat Penandatangan Kontrak dan harus disampaikan kepada Penyedia.
7. PERPAJAKAN
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain
yang sah yang dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan SPK. Semua
pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam biaya SPK.
8. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK

Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau
seluruh pekerjaan. Pengalihan seluruh pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal
pergantian nama Penyedia, baik sebagai akibat peleburan (merger) atau akibat lainnya.
9. JADWAL
a. SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para pihak atau pada
tanggal yang ditetapkan dalam Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK).
b. Waktu pelaksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai kerja yang tercantum dalam
SPMK.
c. Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal yang ditentukan.
d. Apabila Penyedia tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal karena keadaan
diluar pengendaliannya dan Penyedia telah melaporkan kejadian tersebut kepada
Pejabat Penandatangan Kontrak , maka Pejabat Penandatangan Kontrak dapat
melakukan penjadwalan kembali pelaksanaan tugas Penyedia dengan adendum SPK.
10. PEMBERIAN KESEMPATAN

Dalam hal Penyedia gagal menyelesaikan pekerjaan sampai masa pelaksanaan kontrak
berakhir, Pejabat Penandatangan Kontrak melakukan penilaian atas kemajuan
pelaksanaan pekerjaan. Hasil penilaian menjadi dasar bagi PPK untuk:
a. Memberikan kesempatan kepada Penyedia untuk menyelesaikan pekerjaannya dengan
ketentuan sebagai berikut:
1) Pemberian kesempatan kepada Penyedia menyelesaikan pekerjaan sampai dengan
50 (lima puluh) hari kalender.
2) Dalam hal setelah diberikan kesempatan sebagaimana angka 1 diatas, Penyedia
masih belum dapat menyelesaikan pekerjaan, PPK dapat:
(a) Memberikan kesempatan kedua untuk penyelesaian sisa pekerjaan dengan
jangka waktu sesuai kebutuhan; atau
(b) Melakukan pemutusan Kontrak dalam hal Penyedia dinilai tidak akan sanggup
menyelesaikan pekerjaannya.
b. Pemberian kesempatan kepada Penyedia sebagaimana dimaksud pada angka 1 dan
angka 2 huruf a), dituangkan dalam adendum kontrak yang didalamnya mengatur
pengenaan sanksi denda keterlambatan kepada Penyedia dan perpanjangan masa
berlaku Jaminan Pelaksanaan (apabila ada).
c. Pemberian kesempatan kepada Penyedia untuk menyelesaikan pekerjaan dapat
melampaui tahun anggaran.
d. Tidak memberikan kesempatan kepada Penyedia dan dilanjutkan dengan pemutusan
kontrak serta pengenaan sanksi administratif dalam hal antara lain:
1) Penyedia dinilai tidak dapat menyelesaikan pekerjaan;
2) Pekerjaan yang harus segera dipenuhi dan tidak dapat ditunda; atau
3) Penyedia menyatakan tidak sanggup menyelesaikan pekerjaan.
11. ASURANSI
a. Apabila dipersyaratkan, Penyedia wajib menyediakan asuransi sejak SPMK sampai
dengan tanggal selesainya pemeliharaan untuk:
1) semua barang dan peralatan yang mempunyai risiko tinggi terjadinya kecelakaan,
pelaksanaan pekerjaan, serta pekerja untuk pelaksanaan pekerjaan, atas segala
- 41 -
risiko terhadap kecelakaan, kerusakan, kehilangan, serta risiko lain yang tidak
dapat diduga; dan
2) pihak ketiga sebagai akibat kecelakaan di tempat kerjanya.
b. Besarnya asuransi sudah diperhitungkan dalam penawaran dan termasuk dalam
biaya SPK.
12. PENUGASAN PERSONEL

Penyedia tidak diperbolehkan menugaskan personel selain personel yang telah disetujui
oleh Pejabat Penandatangan Kontrak untuk melaksanakan pekerjaan berdasarkan SPK
ini.
13. PENANGGUNGAN DAN RISIKO

a. Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung tanpa
batas Pejabat Penandatangan Kontrak beserta instansinya terhadap semua bentuk
tuntutan, tanggung jawab, kewajiban, kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau
tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap
Pejabat Penandatangan Kontrak beserta instansinya (kecuali kerugian yang mendasari
tuntutan tersebut disebabkan kesalahan atau kelalaian berat Pejabat Penandatangan
Kontrak ) sehubungan dengan klaim yang timbul dari hal-hal berikut terhitung sejak
tanggal mulai kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara penyerahan
akhir:
1) kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda Penyedia dan Personel;
2) cidera tubuh, sakit atau kematian Personel; dan/atau
3) kehilangan atau kerusakan harta benda, cidera tubuh, sakit atau kematian pihak
lain.
b. Terhitung sejak tanggal mulai kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita
acara serah terima, semua risiko kehilangan atau kerusakan hasil pekerjaan ini
merupakan risiko Penyedia, kecuali kerugian atau kerusakan tersebut diakibatkan
oleh kesalahan atau kelalaian Pejabat Penandatangan Kontrak .
c. Pertanggungan asuransi yang dimiliki oleh Penyedia tidak membatasi kewajiban
penanggungan dalam syarat ini.
14. PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN

Pejabat Penandatangan Kontrak berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan
terhadap pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh Penyedia. Pejabat
Penandatangan Kontrak dapat memerintahkan kepada pihak lain untuk melakukan
pengawasan dan pemeriksaan atas semua pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh
Penyedia.
15. LAPORAN HASIL PEKERJAAN

a. Pemeriksaan pekerjaan dilakukan selama pelaksanaan Kontrak terhadap kemajuan
pekerjaan dalam rangka pengawasan kualitas dan waktu pelaksanaan pekerjaan. Hasil
pemeriksaan pekerjaan dituangkan dalam laporan kemajuan hasil pekerjaan.
b. Untuk kepentingan pengendalian dan pengawasan pelaksanaan pekerjaan, seluruh
aktivitas kegiatan pekerjaan di lokasi pekerjaan dicatat dalam buku harian sebagai
bahan laporan harian pekerjaan yang berisi rencana dan realisasi pekerjaan harian.
c. Laporan kemajuan hasil pekerjaan dapat dibuat harian, mingguan atau bulanan sesuai
dengan kebutuhan yang tercantum dalam KAK.
d. Untuk merekam kegiatan pelaksanaan proyek, Pejabat Penandatangan Kontrak
membuat foto-foto dokumentasi pelaksanaan pekerjaan di lokasi pekerjaan.
e. Laporan kemajuan hasil pekerjaan dibuat oleh Penyedia, diperiksa oleh Direksi Teknis,
dan disetujui oleh Pejabat Penandatangan Kontrak .
16. WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN

a. Kecuali SPK diputuskan lebih awal, Penyedia berkewajiban untuk memulai
pelaksanaan pekerjaan pada tanggal mulai kerja, dan melaksanakan pekerjaan sesuai
dengan program mutu, serta menyelesaikan pekerjaan selambat-lambatnya pada
tanggal penyelesaian yang ditetapkan dalam SPMK.
b. Jika pekerjaan tidak selesai pada tanggal penyelesaian disebabkan karena kesalahan
atau kelalaian Penyedia maka Penyedia dikenakan sanksi berupa denda keterlambatan.
- 42 -
c. Jika keterlambatan tersebut disebabkan oleh Peristiwa Kompensasi maka Pejabat

Penandatangan Kontrak memberikan tambahan perpanjangan waktu penyelesaian
pekerjaan.
d. Tanggal penyelesaian yang dimaksud dalam ketentuan ini adalah tanggal penyelesaian
semua pekerjaan.
17. SERAH TERIMA PEKERJAAN

a. Setelah pekerjaan selesai, Penyedia mengajukan permintaan secara tertulis kepada
Pejabat Penandatangan Kontrak untuk penyerahan pekerjaan.
b. Sebelum dilakukan serah terima, Pejabat Penandatangan Kontrak melakukan
pemeriksaan terhadap hasil pekerjaan.
c. Pejabat Penandatangan Kontrak dalam melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan dapat
dibantu oleh pengawas pekerjaan dan/atau tim teknis.
d. Apabila terdapat kekurangan-kekurangan dan/atau cacat hasil pekerjaan, Penyedia
wajib memperbaiki/menyelesaikannya, atas perintah Pejabat Penandatangan Kontrak.
e. Pejabat Penandatangan Kontrak menerima hasil pekerjaan setelah seluruh hasil
pekerjaan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan SPK.
f. Pembayaran dilakukan sebesar 100% (seratus persen) dari biaya SPK setelah pekerjaan
selesai.
18. PERUBAHAN SPK

a. SPK hanya dapat diubah melalui adendum SPK.
b. Perubahan SPK dapat dilaksanakan dalam hal terdapat perbedaan antara kondisi
lapangan pada saat pelaksanaan dengan SPK dan disetujui oleh para pihak, meliputi:
1) menambah atau mengurangi volume yang tercantum dalam SPK;
2) menambah dan/atau mengurangi jenis kegiatan;
3) mengubah Kerangka Acuan Kerja sesuai dengan kondisi lapangan; dan/atau
4) mengubah jadwal pelaksanaan pekerjaan.
c. Untuk kepentingan perubahan SPK, Pejabat Penandatangan Kontrak dapat meminta
pertimbangan dari Direksi Teknis.
19. KEADAAN KAHAR

a. Dalam hal terjadi keadaan kahar, Pejabat Penandatangan Kontrak atau Penyedia
memberitahukan tentang terjadinya Keadaan Kahar kepada salah satu pihak secara
tertulis dengan ketentuan:
1) dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak menyadari atau
seharusnya menyadari atas kejadian atau terjadinya Keadaan Kahar;
2) menyertakan bukti Keadaan Kahar; dan
3) menyerahkan hasil identifikasi kewajiban dan kinerja pelaksanaan yang terhambat
dan/atau akan terhambat akibat Keadaan Kahar tersebut.
b. Dalam Keadaan Kahar, kegagalan salah satu Pihak untuk memenuhi kewajibannya yang
ditentukan dalam Kontrak bukan merupakan cidera janji atau wanprestasi apabila telah
dilakukan sesuai pada huruf a. Kewajiban yang dimaksud adalah hanya kewajiban dan
kinerja pelaksanaan terhadap pekerjaan/bagian pekerjaan yang terdampak dan/atau
akan terdampak akibat dari Keadaan Kahar.
20. PERISTIWA KOMPENSASI

a. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada Penyedia dalam hal sebagai berikut:
1) Pejabat Penandatangan Kontrak mengubah jadwal yang dapat mempengaruhi
pelaksanaan pekerjaan;
2) keterlambatan pembayaran kepada Penyedia;
3) Pejabat Penandatangan Kontrak tidak memberikan gambar-gambar, Kerangka
Acuan Kerja dan/atau instruksi sesuai jadwal yang dibutuhkan;
4) Penyedia belum bisa masuk ke lokasi sesuai jadwal;
5) Pejabat Penandatangan Kontrak memerintahkan penundaan pelaksanaan pekerjaan;
atau
6) Pejabat Penandatangan Kontrak memerintahkan untuk mengatasi kondisi tertentu
yang tidak dapat diduga sebelumnya dan disebabkan oleh Pejabat Penandatangan
Kontrak .

- 43 -
b. Jika Peristiwa Kompensasi mengakibatkan pengeluaran tambahan dan/atau

keterlambatan penyelesaian pekerjaan maka Pejabat Penandatangan Kontrak
berkewajiban untuk membayar ganti rugi dan/atau memberikan perpanjangan waktu
penyelesaian pekerjaan.
c. Ganti rugi hanya dapat dibayarkan jika berdasarkan data penunjang dan perhitungan
kompensasi yang diajukan oleh Penyedia kepada Pejabat Penandatangan Kontrak ,
dapat dibuktikan kerugian nyata akibat Peristiwa Kompensasi.
d. Perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan hanya dapat diberikan jika berdasarkan
data penunjang dan perhitungan kompensasi yang diajukan oleh Penyedia kepada
Pejabat Penandatangan Kontrak , dapat dibuktikan perlunya tambahan waktu akibat
Peristiwa Kompensasi.
e. Penyedia tidak berhak atas ganti rugi dan/atau perpanjangan waktu penyelesaian
pekerjaan jika Penyedia gagal atau lalai untuk memberikan peringatan dini dalam
mengantisipasi atau mengatasi dampak Peristiwa Kompensasi.
21. PERPANJANGAN WAKTU

a. Jika terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan akan melampaui
tanggal penyelesaian maka Penyedia berhak untuk meminta perpanjangan tanggal
penyelesaian berdasarkan data penunjang. Pejabat Penandatangan Kontrak
berdasarkan pertimbangan Pengawas Pekerjaan memperpanjang tanggal penyelesaian
pekerjaan secara tertulis. Perpanjangan tanggal penyelesaian harus dilakukan melalui
adendum SPK.
b. Pejabat Penandatangan Kontrak dapat menyetujui perpanjangan waktu pelaksanaan
setelah melakukan penelitian terhadap usulan tertulis yang diajukan oleh Penyedia.
22. PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN SPK

a. Penghentian SPK dapat dilakukan karena terjadi Keadaan Kahar.
b. Dalam hal SPK dihentikan, Pejabat Penandatangan Kontrak wajib membayar kepada
Penyedia sesuai dengan prestasi pekerjaan yang telah dicapai, termasuk:
1) biaya langsung pengadaan bahan dan perlengkapan untuk pekerjaan ini. Bahan
dan perlengkapan ini harus diserahkan oleh Penyedia kepada Pejabat
Penandatangan Kontrak , dan selanjutnya menjadi hak milik Pejabat
Penandatangan Kontrak ;
2) biaya langsung demobilisasi personel.
c. Pemutusan SPK dapat dilakukan oleh pihak Pejabat Penandatangan Kontrak atau
pihak Penyedia.
d. Mengesampingkan Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata,
Pejabat Penandatangan Kontrak atau Penyedia melalui pemberitahuan tertulis dapat
melakukan pemutusan SPK apabila:
1) Penyedia terbukti melakukan korupsi, kolusi, dan/atau nepotisme, kecurangan
dan/atau pemalsuan dalam proses Pengadaan yang diputuskan oleh instansi yang
berwenang;
2) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan korupsi, kolusi, dan/atau
nepotisme dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan
dinyatakan benar oleh instansi yang berwenang;
3) Penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak
memperbaiki kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan;
4) Penyedia tanpa persetujuan Pejabat Penandatangan Kontrak , tidak memulai
pelaksanaan pekerjaan;
5) Penyedia menghentikan pekerjaan dan penghentian ini tidak tercantum dalam
program mutu serta tanpa persetujuan Pejabat Penandatangan Kontrak ;
6) Penyedia berada dalam keadaan pailit yang diputuskan oleh pengadilan;
7) Penyedia gagal memperbaiki kinerja setelah mendapat Surat Peringatan sebanyak
3 (tiga) kali;
8) Penyedia selama Masa SPK gagal memperbaiki Cacat Mutu dalam jangka waktu
yang ditetapkan oleh Pejabat Penandatangan Kontrak ;
9) Pejabat Penandatangan Kontrak memerintahkan Penyedia untuk menunda
pelaksanaan atau kelanjutan pekerjaan, dan perintah tersebut tidak ditarik selama
28 (dua puluh delapan) hari; atau
- 44 -
10) Pejabat Penandatangan Kontrak tidak menerbitkan surat perintah pembayaran

untuk pembayaran tagihan angsuran sesuai dengan yang disepakati sebagaimana
tercantum dalam SPK.
e. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena kesalahan Penyedia:
1) Penyedia membayar denda keterlambatan (apabila ada); dan
2) Penyedia dikenakan Sanksi Daftar Hitam.
f. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena Pejabat Penandatangan Kontrak terlibat
penyimpangan prosedur, melakukan korupsi, kolusi, dan/atau nepotismemater
dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan, maka Pejabat
Penandatangan Kontrak dikenakan sanksi berdasarkan peraturan perundang-
undangan.
23. PEMBAYARAN
a. Pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh Pejabat
Penandatangan Kontrak , dengan ketentuan:
1) Penyedia telah mengajukan tagihan disertai laporan kemajuan hasil pekerjaan;
2) pembayaran harus dipotong denda (apabila ada), dan pajak.
b. Pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai dan Berita Acara Serah
Terima ditandatangani.
c. Pejabat Penandatangan Kontrak dalam kurun waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah
pengajuan permintaan pembayaran dari Penyedia harus sudah mengajukan surat
permintaan pembayaran kepada Pejabat Penandatangan Surat Perintah Membayar
(PPSPM).
d. Bila terdapat ketidaksesuaian dalam perhitungan angsuran, tidak akan menjadi alasan
untuk menunda pembayaran. Pejabat Penandatangan Kontrak dapat meminta
Penyedia untuk menyampaikan perhitungan prestasi sementara dengan
mengesampingkan hal-hal yang sedang menjadi perselisihan.
24. DENDA
a. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk
membayar denda kepada Pejabat Penandatangan Kontrak sebesar 1/1000 (satu permil)
dari nilai SPK (tidak termasuk PPN) untuk setiap hari keterlambatan.
b. Pejabat Penandatangan Kontrak mengenakan Denda dengan memotong pembayaran
prestasi pekerjaan Penyedia. Pembayaran Denda tidak mengurangi tanggung jawab
kontraktual Penyedia.
25. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Pejabat Penandatangan Kontrak dan penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-
sungguh menyelesaikan secara damai semua perselisihan yang timbul dari atau
berhubungan dengan SPK ini atau interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan
pekerjaan. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan
akan diselesaikan melalui Mediasi, Konsiliasi, atau arbitrase.
26. LARANGAN PEMBERIAN KOMISI

Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personel satuan kerja Pejabat Penandatangan
Kontrak telah atau akan menerima komisi atau keuntungan tidak sah lainnya baik
langsung maupun tidak langsung dari SPK ini. Penyedia menyetujui bahwa pelanggaran
syarat ini merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap SPK ini.

- 45 -
BAB IX. BENTUK DOKUMEN LAIN
A. BENTUK SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA
[kop surat K/L/PD]

Nomor : __________ __________, __ __________ ____
Lampiran : __________
Kepada Yth.
__________
di __________
Perihal : Penunjukan Penyedia Jasa Konsultansi untuk Pelaksanaan Paket Pengadaan

_______________________
Dengan ini kami beritahukan bahwa penawaran Saudara nomor __________ tanggal
__________ tentang __________ dengan hasil negosiasi harga sebesar Rp__________
(__________) kami nyatakan diterima/disetujui.
Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) ini Saudara
diharuskan menandatangani SPK paling lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah
diterbitkannya SPPBJ. Kegagalan Saudara untuk menerima penunjukan ini yang disusun
berdasarkan evaluasi terhadap penawaran Saudara, akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan
dalam Peraturan Perundangan terkait tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta
petunjuk teknisnya.
Satuan Kerja __________

PPK
[tanda tangan]
[nama lengkap]
[jabatan]
NIP : __________
Tembusan Yth. :
1. ____________ [PA/KPA K/L/PD]
2. ____________ [APIP K/L/PD]
3. ____________ [Pejabat Pengadaan]
......... dst

- 46 -
B. BENTUK SURAT PERINTAH MULAI KERJA
[kop surat satuan kerja K/L/PD]
SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK)
Nomor: __________
Paket Pekerjaan: __________
Yang bertanda tangan di bawah ini:
_______________ [nama Pejabat Penandatangan Kontrak ]

_______________ [jabatan Pejabat Penandatangan Kontrak ]
_______________ [alamat satuan kerja Pejabat Penandatangan Kontrak ]
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Penandatangan Kontrak ;
berdasarkan SPK __________ nomor __________ tanggal __________, bersama ini

memerintahkan:
_______________ [nama Penyedia Jasa Konsultansi]

_______________ [alamat Penyedia Jasa Konsultansi]
yang dalam hal ini diwakili oleh: __________
selanjutnya disebut sebagai Penyedia;
untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan

sebagai berikut:
1. Paket pengadaan: __________;
2. Tanggal mulai kerja: __________;
3. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan SPK;
4. Waktu penyelesaian: selama ___ (__________) hari kalender dan pekerjaan harus sudah
selesai pada tanggal __________
5. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan pelaksanaan/penyelesaian pekerjaan Penyedia

akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu pemil) dari dari nilai SPK atau
dari nilai bagian SPK (tidak termasuk PPN) sesuai ketentuan dalam SPK.
__________, __ __________ ____
Untuk dan atas nama __________

Pejabat Penandatangan Kontrak
[tanda tangan]
[nama lengkap]
[jabatan]
NIP: __________
- 47 -
Menerima dan menyetujui:
Untuk dan atas nama __________[nama Penyedia]
[rekatkan meterai Rp10.000 dan tanda tangan]

[nama lengkap]
[jabatan]

MDP Biaya Perencanaan RUANG PELAYANAN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

MDP Biaya Perencanaan RUANG PELAYANAN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

-1-

Paraf I Paraf II Paraf III

PENGADAAN LANGSUNG JASA KONSULTANSI KONSTRUKSI

Pengadaan Jasa Konsultansi Konstruksi

Perencanaan Rehabilitasi Ruang Pelayanan Kecamatan Pesantren

Pejabat Pengadaan pada: KECAMATAN PESANTREN

PEMERINTAH KOTA KEDIRI

Tahun Anggaran: 2022

Paraf I Paraf II Paraf III

BAB I. UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG ...................................................................... - 4 -

Paraf I Paraf II Paraf III

N o m or : 02 7/ 1 0 2/ K E C.SA N T RE N / PP/ 2 0 2 2 Kediri, 5 April 20 2 2

Perihal : Pengadaan Langsu ng untuk Paket pekerjaa n Perencanaa n Rehabilitasi Rua n g

Pelaksa naa n Pengadaa n

D e mikian disa m paikan u ntuk diketahui.

Pejabat Pengadaan pada KE C A M A T A N PESA N T RE N

Paraf I Paraf II Paraf III

A. D o k u m e n Pe miliha n ini disusu n untuk me m b antu Pelaku Usaha dala m m e nyiapka n

Paraf I Paraf II Paraf III

- Jasa Konsultansi : adalah layana n keseluru ha n atau sebagian kegiatan ya n g

- H PS : H arga Perkiraan Sendiri

- LDP : Le m b ar D ata Pe miliha n

- KP A : K uasa Pengg u na A nggaran

- U K P BJ : U nit Kerja Pengadaa n Barang/Jasa

- PPK : Pejabat Pe m b u at Ko mit m en

- Pejabat Ya ng : Ya ng selanjutnya disebut Pejabat Penandata ng an Kontrak

- Penyedia : adalah Pelaku Usaha yang me nyediakan bara ng/jasa

- APIP : A parat Penga w asan Intern Pe merintah

- SPPBJ : Surat Pen u njukan Penyedia Barang/Jasa

- Kesela m atan Segala kegiatan keteknikan untuk me nd uk u n g Pekerjaa n

- SMKK : Siste m M a n aje me n Kesela m atan Ko nstruksi

- RK K : Rencana Kesela m ata n Konstruksi

- A hli K3 : Tenaga ahli yang me m p u nyai ko m petensi kh usus di bida n g

- Petugas Kesela m ata n : O ra n g atau petugas K3 Ko nstruksi yang me miliki sertifikat

- Biaya Penerap a n : Biaya S M K K ya ng diperlukan u ntuk me nerapkan S M K K

Paraf I Paraf II Paraf III

B AB III. INST R U KSI KEP A D A PESERT A (IKP)

1.3 Uraian singkat paket pekerjaan sebagai ma n a tercantu m dala m

1.4 Jenis kontrak sebagai m a na terca ntu m dala m L D P .

1.6 N a m a Ke m e nterian/Lem b a ga /Perangkat D aerah sebagai m a n a

1.7 N a m a Pejabat Pengadaan sebagai ma n a tercantum dala m L D P.

1.8 Ala m at Pejabat Pengadaan sebagai ma n a tercantum dala m L D P.

1.9 W e bsite Ke m e nterian/Lem b a ga /Perangkat D aerah sebagai m a n a

1.1 0 W e bsite SPSE sebagai m a na terca ntu m dala m L D P .

3.2 Peserta yang terbukti melakuka n tindakan sebagai m a n a

Paraf I Paraf II Paraf III

4.2 Pertentanga n kepentingan sebagai m a na di m aksud pada angka

4.3 Pelaku Usaha dilarang melibatkan pega w ai

4.4 Peserta yang terbukti melanggar ketentuan pertentanga n

B. PERSY A R A T A N K U ALIFIK ASI

5. Persyaratan Persyaratan kualifikasi ad mi nistrasi dan teknis sebagai m a na tercant u m

Paraf I Paraf II Paraf III

pidana kepada pihak ber we na ng sesuai dengan ketent u a n

6. Isi D oku m e n D o k u m e n Pe milihan Pen gadaan Langsu ng terdiri dari :

7. Dokumen 7.1 Pelaku Usaha me n yiapkan D ok u m e n Pena w a ran dan D ata

7.3 D o k u m e n Pena w ara n Ad mi nistrasi terdiri atas:

7.4 D o k u m e n Pena w ara n Teknis terdiri atas :

a. Pengala m a n, dihitung denga n sub -u nsur:

7.5 D o k u m e n Pena w ara n Biaya, terdiri dari:

7.6 Biaya overhead (biaya u m u m) dan keu ntu nga n serta se m u a

8.2 D e nga n me nya m p aikan pena waran sesuai dengan 8.1 m a k a

4) Keikutsertaan yang bersangk ut an tidak me nim b ulka n

F. PE M B U K A A N PE N A W A R A N, EV AL U ASI, PE M B U K TIA N K U A LIFIKASI, KLA RIFIKASI D A N

1 _ _ ___