PEMERINTAH KOTA PEKANBARU DINAS PENDIDIKAN JI. H, Samsul Bahri No. 8 Kelurahan Sungaisibam Kecamatan Payung Sekaki Kode Pos, 28293 Telp. (0761) 42788, 855287 Fax. (0761) 47204 PEKANBARU website : wwnw.disdikpku.org email: disdikpku@yahoo.com Pekanbaru, 29 Maret 2021 Nomor — : 420/Bid.SMP. 3/00320/2021 Kepada Sift _: Penting Yth. Sdr. Kepala SMP Negeri/Swasta Lampiran : 1 (satu) Lembar Di- Perihal : Kepemilikan Akte Kelahiran Pekanbaru Menindaklanjuti surat Kepala Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Nomor : 472/Dukcapil-Capil/165/2021 tanggal 18 Maret 2021, perihal Kepemilikan Akte Kelahiran, Sehubungan dengan percepatan kepemilikan akte kelahiran usia 0- 18 tahun melalui sekolah-sekolah untuk menerbitkan akte kelahiran bagi siswa-siswi yang belum mempunyai akte kelahiran khususnya tingkat Sekolah Dasar (SD) dan Sekolah Menengah Pertama (SMP) baik Negeri/Swasta, adapun persyaratan untuk menerbitkan akte kelahiran sebagai berikut 1. Surat keterangan lahir dari Bidan/Dokter/Rumah sakit, jika lahirnya dirumah surat keterangan lahir dari RT/RW Kartu Keluarga orang tua (asli) Fotocopy buku nikah orang tua (muslim)/ akte perkawinan (non muslim) Fotocopy KTP kedua orang tua Fotocopy KTP 2 (dua) orang saksi Mengisi formulir F.2.01 permohonan akte kelahiran (terlampir) MOWRY Mencantumkan email dan nomor HP orang tua masing-masing anak Berkas diantar langsung oleh sekolah_ masi masing ke Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Pekanbaru, JI. Jenderal Sudirman No. 464 (Komplek Mall Pelayanan Publik Kota Pekanbaru). Contak Person 081275225034 (Bapak Novyardi) Demikian kami sampaikan untuk dapat dilaksanakan, atas perhatian diucapkan terima kasih ‘Tembusan disampaikan kepada Vth : 1. Walikota Pekanbaru 2. Ka, Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKode . F-2.01 Pemerintah Desa/Kelurahan et: tembar Kecamatan : ember 2 abupaten/Kota : Lember 3 = SS Kode Wiesh sooo ‘SURAT KETERANGAN KELAHIRAN Nama Kepala Keluarga 2 Tit Nomor Kartu Keluar : BAYI 7 ANAK | Nat : aan Toke rrr rr “Tempatdlahirkan 1.RS/RB 2. Puckesmas 3. Polindes 4, Rumah 5S. Lainnye ‘Tampat baleen | L ma Har den Tanga iehir z To ‘in ] m CCC Putt : Jeniskelahiren Kelahiran ke Penolong kelahiran 2, BidaryPerawat = 3. Dukun 4, Lainnya ft Re Exel * a x i CpppEer Tanga tah / Umar i ln Fn ‘nar fil Cry BEE E 2. Kembar2 3. Kembar3. 4. Kembar4 5. Lainnya ‘Alamnat Desaneurarar [= Reno 2 Kecamotan Js. Prova! Is. Kewarganesarean Fa. wna. a 7. Kebangsean |8._ Tol Pencatatan Perkawinan —: Tol an Tin im [ava ne 2, Nama terokon Is; Tengu ane 7 Umar s S: Alomat 6. Kewerganegeraan 7. Kebangsaan PELAPOR NIK Nama lengkap