PMKP 9.1

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KECAMATAN MANDAU

SEPTEMBER –DESEMBER 2022
KPRS RSUD KECAMATAN MANDAU

2022
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
1. Tujuan Pelaporan ....................................................................................................
a. Tujuan Umum ...................................................................................................
b. Tujuan Khusus ..................................................................................................
2. Definisi .....................................................................................................................
BAB II PELAPORAN INSIDEN ..............................................................................................
BAB III ANALISA DAN TINDAK LANJUT .............................................................................

Grafik Analisa Keselamatan Pasien ................................................................................
BAB IVLAPORAN ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA).............................................................
A. LAPORAN RCA I..........................................................................................................
I. Pendahuluan ..................................................................................................
II. Pembahasan ...................................................................................................
III. Kesimpulan .....................................................................................................
IV. Saran
B. LAPORAN RCA II...................................................................................
I. Pendahuluan ...................................................................................................
II. Pembahasan ....................................................................................................
III. Kesimpulan .....................................................................................................
IV. Saran ...............................................................................................................
BAB V PENUTUP ..................................................................................................................

BAB I
PENDAHULUAN
1. TUJUAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
a. Tujuan Umum :
1) Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien(KTD, KNC, KTC dan KPC)

2) Meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
b. Tujuan Khusus :
1) Rumah Sakit (Internal)

a. Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan
pasien di rumah sakit .
b. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar
masalah
c. Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien
agar dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian hari.
2) KKPRS (Eksternal)
a. Diperolehnya data / peta nasional angka insiden keselamatan pasien
(KTD, KNC, KTC)
b. Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien bagi rumah sakit lain.
c. Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien untuk
rumah sakit di Indonesia.
2. DEFINISI
1. Keselamatan / Safety
Bebas dari bahaya atau risiko (hazard)
2. Hazard / bahaya
Adalah suatu "Keadaan, Perubahan atau Tindakan" yang dapat
meningkatkan risiko pada pasien.
a. Keadaan
Adalah setiap faktor yang berhubungan atau mempengaruhi
suatu "Peristiwa Keselamatan Pasien/ Patient Safety Event ,
Agent atau Personal"
b. Agent
Adalah substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan
perubahan
3. Keselamatan Pasien / Patient Safety

Pasien bebas dari harm /cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari
harm yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik / sosial / psikologis,
cacat, kematian dll), terkait dengan pelayanan kesehatan.
Yang dimaksud dengan keselamatan pasien (patient safety) adalah proses
dalam suatu Rumah Sakit yang memberikan pelayanan pasien yang lebih
aman.
4. Keselamatan Pasien RS / Hospital Patient Safety
Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman.Sistem
tersebut meliputi assessmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko.Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.
5. Harm/ cedera
Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh
dapat berupa fisik, sosial dan psikologis. Yangtermasuk harm adalah :
"Penyakit, Cedera, Penderitaan, Cacat, dan Kematian".
a. Penyakit/Disease Disfungsi fisik atau psikis
b. Cedera/Injury
Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent / keadaan
c. Penderitaan/Suffering
Pengalaman/ gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri, mal-aise,
mual, muntah, depresi, agitasi,dan ketakutan
d. Cacat/Disability
Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan aktifitas
dan atau restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan harm
yang terjadi sebelumnya atau saat ini.
6. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)/Patient Safety Incident Setiap adalah setiap
kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
harm (penyakit, cedera, cacat, kematian dan lainlain) yang tidak seharusnya
terjadi.
7. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Adverse Event
Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien
karena suatu tindakan (“commission”) atau karena tidak bertindak (“omission”),
bukan karena “underlying disease” atau kondisi pasien.
8. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss
Suatu Insiden yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak
menyebabkan cedera pada pasien.
9. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien,
tetapi tidak menimbulkan cedera, dapat terjadi karena "keberuntungan" (misal;
pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), atau
"peringanan" (suatu obat dengan reaksi alergi diberikan, diketahui secara dini lalu
diberikan antidotumnya).
10. Kondisi Potensial Cedera (KPC) / “reportable circumstance” kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
11. Kejadian Sentinel (Sentinel Event) :
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya
dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima
seperti : operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “sentinel” terkait
dengan keseriusan cedera yang terjadi (misalnya Amputasi pada kaki yang salah,
dan sebagainya) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan
adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.
12. Laporan insiden keselamatan pasien RS (Internal) Pelaporan secara tertulis
setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) atau
kejadian tidak cedera (KTC) atau kondisi potensial cedera (KPC) yang menimpa
pasien.
13. Laporan insiden keselamatan pasien KKPRS (Eksternal) : Pelaporan secara
anonim secara elektronik ke KKPRS setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau
kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau Sentinel
Event yang terjadi pada pasien, setelah dilakukan analisa penyebab,
rekomendasi dan solusinya.
14. Faktor Kontributor
Adalah keadaan, tindakan, atau faktor yang mempengaruhi dan berperan dalam
mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian (misalnya
pembagian tugas yang tidak sesuai kebutuhan).
15. Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien.Analisis Akar
Masalah/ Root Cause Analysis (RCA)
Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang
berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi
kronologis kejadian menggunakan pertanyaan ‘mengapa' yang diulang hingga
menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan ‘mengapa'
harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil
spekulasi.
RUANGAN : BANGSAL BEDAH
NO INSIDEN JENIS INSIDEN JUMLAH
Sept Okt Nov Des
'22 '22 '22 '22
1 Atap pecah/bocor KPC 7 7 7 7
2 Tembok retak KPC 0 0 0 0
3 Plafon retak KPC 7 7 7 7
4 Plafon berlubang KPC 7 7 7 7
5 Ubin pecah/berlubang KPC 1 1 1 1
6 Lantai licin/berlumut KPC 0 0 0 0
7 Kaca retak KPC 0 0 0 0
8 Jendela rusak KPC 0 0 0 0
9 Pintu rusak KPC 7 7 7 7
10 Pipa air bocor KPC 0 0 0 0
11 Roda bed rusak KPC 15 15 15 15
12 Bed pasien berkarat / keropos KPC 0 0 0 0
13 Pembatas bed pasien rusak KPC 19 19 19 19
14 Pembatas bed pasien tidak KPC hampir hampir hampir hampir
semua semua semua semua
terpasang dengan benar ruangan ruangan ruanga ruanga
n n
15 Pengatur naik turun bed rusak / KPC manua manua man man
tidak berfungsi l l ual ual
16 Penggunaan brankar yang tidak KPC 0 0 0 0
sesuai fungsinya
17 Kursi roda tanpa rem KPC 0 0 0 0
18 Pengunci tiang infus longgar / KPC 5 5 5 5
tajam
19 Tiang infus rusak KPC 5 5 5 5
20 Kabel listrik berserakan / tidak KPC 0 0 0 0
rapi
21 AC bocor / tidak berfungsi KPC 3 3 3 3
22 lemari pendingin tidak berfungsi KPC 0 0 0 0
23 Tempat sampah tanpa label KPC 0 0 0 0
24 Jarum suntik yang tidak dibuang KPC 0 0 0 0
pada safety box
25 Peletakan alat steril yang tidak KPC 0 0 0 0
pada tempatnya
26 Peletakan alat medis yang tidak KPC 0 0 0 0
pada tempatnya
27 Alat medis tanpa keterangan KPC 0 0 0 0
pemeliharaan
28 DC shock yang tidak stand by/ KPC 0 0 0 0
tidak siap untuk dipakai/ rusak
29 Alat Monitor Rusak KPC 1 0 0 1
30 Alat pengukur tekanan darah KPC 2 2 2 2
rusak
31 Saluran oksigen tidak siap pakai KPC 0 0 0 0
32 Alat suction rusak KPC 0 0 0 0
33 BVM (ambubag) tidak tersedia / KPC 1 1 1 1
tidak siap
34 Stetoskop rusak KPC 1 1 1 1
35 EKG Rusak/ tidak siap pakai KPC 1 1 1 1
36 Masa kadaluarsa obat < 3 bulan KPC 0 0 0 0
37 Penyimpanan obat tidak sesuai KPC 0 0 0 0
aturan produsen
38 Tidak tersedia / tidak lengkapnya KPC 0 0 0 0
obat emergency
39 Obat High alert tidak tertandai KPC 0 0 0 0
dengan benar
40 Jumlah petugas yang tidak KPC √ √ √ √
sebanding dengan beban
pekerjaan (understaff)
41 Jumlah perawat yang tidak KPC √ √ √ √
sebanding dengan jumlah pasien
42 Identifikasi pasien yang tidak KPC 0 0 0 0
lengkap
43 Insiden kesalahan identifikasi KNC/KTC/KTD 0 0 0 0
pasien
44 Insiden infus blong KTC/KTD 0 0 0 0
45 Insiden kesalahan jumlah KNC/KTC/KTD 0 0 0 0
pemberian obat
46 Insiden kesalahan pemberian KNC/KTC/KTD 0 0 0 0
informasi kepada dokter
47 Insiden kesalahan cara pemberian KNC/KTC/KTD 0 0 0 0
obat
48 Insiden kesalahan dosis obat KNC/KTC/KTD 0 0 0 0
49 Insiden kesalahan pencampuran KNC/KTC/KTD 0 0 0 0
obat
50 Insiden kesalahan sampling KNC/KTC/KTD 0 0 0 0
pasien pada saat pengambilan
sample
52 Insiden ketidak tepatan teknik KNC/KTC/KTD 0 0 0 0
pengambilan sample darah
53 Insiden kesalahan persiapan KNC/KTC/KTD 0 0 0 0
pemeriksaan penunjang
54 Insiden kesalahan persiapan KTD 0 0 0 0
operasi
55 Insiden luka bakar akibat KTD 0 0 0 0
pemasangan Bicnat Drip
56 Insiden trauma elektrik KTC/KTD 0 0 0 0
57 Insiden pasien jatuh KTD 0 0 0 0
58 Insiden pasien Jatuh sentinel 0 0 0 0
mengakibatkan cedera berat
hingga meninggal
BAB II
RUANGAN : INSTALASI GAWAT
DARURAT
NO INSIDEN JENIS JUMLAH
INSIDEN Sept Okt Nov Des
'22 '22 '22 '22
14 Pembatas bed pasien tidak KPC 0 0 0 0
terpasang dengan benar
15 Pengatur naik turun bed rusak / KPC 2 2 2 2
tidak berfungsi
sesuai fungsinya
tajam
rapi
pada safety box
pada tempatnya
pada tempatnya
27 Alat medis tanpa keterangan KPC semua semu semu semu
pemeliharaan a a a
rusak
tidak siap
34 Termometer rusak KPC 2 2 2 3
37 Inkubator rusak KPC 0 0 0 0
aturan produsen
obat emergency
dengan benar
42 Jumlah petugas yang tidak KPC 0 0 0 0
43 Jumlah perawat yang tidak KPC 0 0 0 0
44 Jumlah dokter yang tidak KPC 0 0 0 0


lengkap
46 Insiden kesalahan identifikasi KNC/KTC/KT 0 0 0 0
pasien D
47 Insiden kesalahan transportasi KTC 0 0 0 0
pasien
48 Insiden kesalahan identifikasi KTD 0 0 0 0
kegawat daruratan
49 Insiden Kegagalan mendeteksi KTD 0 0 0 0
fraktur pada pasien trauma
50 Insiden Pemulangan pasien KTD 0 0 0 0
dengan indikasi rawat inap
51 Insiden pasien Jatuh KTD 0 0 0 0
hingga meninggal
53 Plavon berjamur KPC 0 0 1 1
54 Alat strelisator pengunci kurang KPC 0 0 0 1
berfungsi
RUANGAN : PENYAKIT DALAM

'22 '22 '22 '22
(lantai
2)
(lantai
2)
(lantai
2)
tidak berfungsi
sesuai fungsinya
tajam
rapi
(lantai
3)
pada safety box
pada tempatnya
pada tempatnya
pemeliharaan
rusak
tidak siap
aturan produsen
obat emergency
40 obat High alert tidak tertandai KPC 0 0 0 0
dengan benar
lengkap
pasien
pemberian obat
obat
obat
sample
operasi
hingga meninggal
RUANGAN : KEBIDANAN
N INSIDEN JENIS JUMLAH
O INSIDEN
Sept Okt Nov Des
'22 '22 '22 '22
tidak berfungsi
sesuai fungsinya
18 Pengunci tiang infus longgar / tajam KPC 1 1 1 1
20 Kabel listrik berserakan / tidak rapi KPC 0 0 0 0
22 Lemari pendingin tidak berfungsi KPC 0 0 0 0
pada safety box
25 Peletakan alat steril yang tidak pada KPC 0 0 0 0
tempatnya
pada tempatnya
pemeliharaan
28 DC shock yang tidak stand by/ tidak KPC 0 0 0 0
siap untuk dipakai/ rusak

30 Alat pengukur tekanan darah rusak KPC 0 0 0 0
tidak siap
37 Alat CTG rusak KPC 0 0 0 0
38 Alat doppler rusak KPC 0 0 0 0
aturan produsen
obat emergency
dengan benar
sebanding dengan beban pekerjaan
(understaff)
lengkap
46 Insiden kesalahan identifikasi pasien KNC/KTC/KT 0 0 0 0
D
48 Insiden kesalahan jumlah pemberian KNC/KTD 0 0 0 0
obat
49 Insiden kesalahan pemberian KNC/KTD 0 0 0 0
50 Insiden kesalahan cara pemberian KNC/KTD 0 0 0 0
obat
51 Insiden kesalahan dosis obat KNC/KTD 0 0 0 0
52 Insiden kesalahan pencampuran KNC/KTD 0 0 0 0
obat
53 Insiden kesalahan sampling KNC/KTD 0 0 0 0
54 Insiden kesalahan identifikasi pasien KNC/KTD 0 0 0 0
pada saat pengambilan sample
55 Insiden ketidak tepatan teknik KNC/KTD 0 0 0 0
56 Insiden kesalahan persiapan KNC/KTD 0 0 0 0
57 Insiden kesalahan persiapan operasi KTD 0 0 0 0
60 Insiden luka bakar akibat MgSO4 KTD 0 0 0 0
61 Insiden pasien Jatuh mengakibatkan sentinel 0 0 0 0
cedera berat hingga meninggal
62 Insiden bayi tertukar sentinel 0 0 0 0
63 Insiden penculikan bayi sentinel 0 0 0 0
64 Air tergenang di lantai kamar mandi KPC 4 4 4 4
RUANGAN : RUANG ANAK

O INSIDEN Sept '22 Okt Nov Des
'22 '22 '22
tidak berfungsi
sesuai fungsinya
tajam
pada safety box
pada tempatnya
pada tempatnya
pemeliharaan
tidak siap
35 Stetoskop rusak KPC 2 1 1
aturan produsen
obat emergency
dengan benar
(understaff)
lengkap
pasien
pemberian obat
obat
obat
sample
operasi
hingga meninggal
61 Insiden penculikan anak sentinel 0 0 0 0
RUANGAN : PERINA
INSIDEN Sept '22 Okt Nov Des
'22 '22 '22
11 Roda Box bayi rusak KPC 0 0 0 0
12 Pembatas Box bayipasien rusak KPC 0 0 0 0
13 Pembatas Box bayitidak terpasang KPC 0 0 0 0
dengan benar
pada safety box
tempatnya
pada tempatnya
pemeliharaan
tidak siap
32 Inkubator tidak ditutup dengan KPC 0 0 0 0
benar
aturan produsen
obat emergency
dengan benar
(understaff)
lengkap
D
43 Insiden kesalahan jumlah pemberian KNC/KTC/KT 0 0 0 0
obat D
44 Insiden kesalahan pemberian KNC/KTC/KT 0 0 0 0
informasi kepada dokter D
45 Insiden kesalahan cara pemberian KNC/KTC/KT 0 0 0 0
obat D
46 Insiden kesalahan dosis obat KNC/KTC/KT 0 0 0 0
D
47 Insiden kesalahan pencampuran KNC/KTC/KT 0 0 0 0
obat D
48 Insiden kesalahan sampling KNC/KTC/KT 0 0 0 0
D
pada saat pengambilan sample D
50 Insiden ketidak tepatan teknik KNC/KTC/KT 0 0 0 0
pengambilan sample darah D
51 Insiden kesalahan persiapan KNC/KTC/KT 0 0 0 0
pemeriksaan penunjang D

RUANGAN : HCU
O INSIDEN Sept '22 Okt Nov Des
'22 '22 '22
tidak berfungsi
pada safety box
tempatnya
pada tempatnya
pemeliharaan
tidak siap
32 termometer rusak KPC 0 0 0 0
aturan produsen
obat emergency
dengan benar
(understaff)
lengkap
D
43 Insiden tersumbatnya saluran napas KTD 0 0 0 0
yang berakibat bradikardi
RUANGAN : ISOLASI
'22 '22 '22 '22
14 Pembatas bed pasien tidak terpasang KPC 0 0 0 0
dengan benar
15 Pengatur naik turun bed rusak / tidak KPC 0 0 0 0
berfungsi
22 Jarum suntik yang tidak dibuang pada KPC 0 0 0 0
safety box
tempatnya
24 Peletakan alat medis yang tidak pada KPC 0 0 0 0
tempatnya
pemeliharaan
27 alat Monitor Rusak KPC 0 0 0 0
28 alat pengukur tekanan darah rusak KPC 0 0 0 0
tidak siap
32 Ketersediaan APD yang tidak lengkap KPC 0 0 0 0
33 termometer rusak KPC 0 0 0 0
aturan produsen
obat emergency
dengan benar
43 Jumlah petugas yang tidak sebanding KPC 0 0 0 0
dengan beban pekerjaan (understaff)
44 Jumlah perawat yang tidak sebanding KPC 0 0 0 0

dengan jumlah pasien
45 Identifikasi pasien yang tidak lengkap KPC 0 0 0 0
D
48 Insiden kesalahan setting ventilator KTD 0 0 0 0
49 Insiden vagal reflex pada pemasangan KTD 0 0 0 0
ET
RUANGAN : HEMODIALISA
'22 '22 '22 '22
tidak berfungsi
pada safety box
tempatnya
pada tempatnya
pemeliharaan
tidak siap
aturan produsen
obat emergency
dengan benar
(understaff)
lengkap
D

RUANGAN : LABORATORIUM
O INSIDEN
Sept Okt Nov Des
'22 '22 '22 '22
1 AC bocor / tidak berfungsi KPC 0 0
2 Lemari pendingin tidak berfungsi KPC 1 1 1
3 Tempat sampah tanpa label KPC 1 1 1
4 Bahan tanpa label KPC 1 1 1
5 Quality control alat tidak dilakukan KPC 0 0 1

dengan benar
6 Peletakan reagen tidak pada KPC 0 0
tempatnya
7 Insiden kesalahan pengoperasian alat KNC/KTD 1 1 1
8 Insiden kesalahan pencampuran KNC/KTD 1 1 1

reagen
9 Jumlah petugas yang tidak sebanding KPC 0 0 1
dengan beban pekerjaan (understaff)
10 Identifikasi pasien yang tidak lengkap KPC 0 0
11 Insiden kesalahan penyediaan sample KNC/KTD 0 0
12 Insiden kesalahan menginput hasil KNC/KTD 0 0
13 Insiden kesalahan golongan darah KTD 0 0
14 Insiden kesalahan jenis darah KTD 0 0
15 Insiden kesalahan menyampaikan hasil KNC/KTD 0 0

pemeriksaan
16 Insiden kesalahan pengambilan KNC/KTD 0 0
sampel
17 Insiden perbedaan hasil skrining KTD 0 0
18 Insiden kejadian reaksi transfusi darah KTD 0 0
RUANGAN : PONEK
O INSIDEN
Sept Okt Nov Des
'22 '22 '22 '22
tidak berfungsi
sesuai fungsinya
pada safety box
tempatnya
pada tempatnya
pemeliharaan

tidak siap
aturan produsen
obat emergency
dengan benar
(understaff)
lengkap
D
obat
obat
obat
RUANGAN : KAMAR BERSALIN

O INSIDEN
Sept Okt Nov Des
'22 '22 '22 '22
tidak berfungsi
sesuai fungsinya
pada safety box
tempatnya
pada tempatnya
pemeliharaan

tidak siap
aturan produsen
obat emergency
dengan benar
(understaff)
lengkap
D
obat
obat
obat
64 Roda brangkar patah / lepas KPC 1 1 1 0
CATATAN: Yang belum memberikan laporan: ICU, FARMASI, GIZI, IPSRS, RM, Radiologi,
dan OK
BAB III
ANALISA DAN TINDAK LANJUT
JENIS JUMLAH INSIDEN GRADING RTL

INSIDEN INSIDEN
KTC 14 KASUS Kantong urine menyentuh Sedang Investigasi
lantai Sederhana 1 Minggu
Keterlambatan pengiriman Sedang Investigasi
PA Sederhana 1 Minggu
Ruangan yang di pasien Sedang Investigasi
penuh Sederhana 1 Minggu
Lupa lapor ada konsul Sedang Investigasi
iterna di ICU Sederhana 1 Minggu
Keterlambatan pengiriman Rendah Investigasi
PA Sederhana 2 Minggu
Resep obat tertukar nama Sedang Investigasi
Sederhana 1 Minggu
Salah penulisan nama Rendah Investigasi
pada resep obat Sederhana 2 Minggu
Pemberian obat dari Sedang Investigasi
apotik salah Sederhana 1 Minggu
Tidak terpasang gelang Sedang Investigasi
tangan identitas pasien Sederhana 1 Minggu
Salah tulis resep oleh Seang Investigasi
coas Sederhana 1 Minggu
Salah tulis resep oleh Sedang Investigasi
coas Sederhana 1 Minggu
Pasien baru salah bawa Sedang Investigasi
Sederhana 1 Minggu
Pasien di rujuk kemudian Sedang Investigasi
dipulangkan kembali Sederhana 1 Minggu
Petugas in call ambulance Sedang Investigasi
tidak bisa dihubungi Sederhana 1 Minggu
KNC 7 KASUS Pasien dalam keadaan Sedang Investigasi
penurunan kesadaran, Sederhana 1 Minggu
terjadi penumpukan
sekret berlebihan di jalan
nafas dan harus di
lakukan penghisapan
menggunakan suction.
Akan tetapi tidak ada
aliran listrik (listrik padam
jam 23.00 sampai tgl
25/10/207)
Obat injeksi yang akan Sedang Investigasi
diberikan adalah ketorolak Sederhana 1 Minggu
30 mg sedangkan
diberikan 10 mg jadi
kurang
Selang Draing terpasang Rendah Investigasi
cairan NaCl 0,9% Sederhana 2 Minggu
Salah memberikan Sedang Investigasi
Depentidramin Sederhana 1 Minggu
seharusnya obat Sedang
depentidramin diberikan
ke Ny. Mawar tapi yang di
berikan obat tersebut ke
Ny. Marwah
Tanggal lahir pasien Sedang Investigasi
berbeda di tabung sampel Sederhana 1 Minggu
darah dengan pengantar
PMI
Info Nacl 30/0 botol ke II Sedang Investigasi
Sederhana 1 Minggu
Advis dokter belum Sedang Investigasi
dikerjakan Sederhana 1 Minggu
KTD 7 KASUS Bayi hipotermi saat listrik Tinggi
padam
Obat injeksi tidak di Sedang Investigasi
berikan sesuai jadwal Sederhana 1 Minggu
Salah pemberian cairan Rendah Investigasi
yang harusnya di pasang Sederhana 2 Minggu
Dx 10% tapi yang di
pasang Dx 5%
Salah centang lembar Sedang Investigasi
pemeriksaan laboratorium Sederhana 1 Minggu
Lokasi pemasangan wsd Rendah Investigasi
Sederhana 2 Minggu
Luka bakar akibat koslet Tinggi Investigasi
pedal center plat lokasi Sederhana 2 Minggu
luka bakar di cruris iuterior
dan dorsum pedis sinistra
Kesalahan pemberian Rendah Investigasi
cairan intravena Sederhana 2 Minggu
KPC 3 KASUS Pasien diangkut lewat Rendah Investigasi

tangga menggunakan Sederhana 2 Minggu
tandu karena lift
bermasalah
Colokan listrik berasap Sedang Investigasi
dan dinding lembab Sederhana 1 Minggu
Terapi DPJP spip tidak Rendah Investigasi
sesuai dengan intruksi Sederhana 1 Minggu
Grafik
Insiden Keselamatan Pasien
RSUD Kecamatan Mandau
Analisa grafik :
Dari data yang diperoleh di dapatkan gambaran bahwa angka insiden keselamatan
pasien yang terjadi di RSUD Kecamatan Mandau yaitu KTC, KNC, KTD, dan
KPC, kasus terbanyak yaitu dari insiden KTC sebanyak 14 kasus dengan
tanda Bands hijau dan biru maka dilakukan investigasi sederhana, insiden KTD
terdapat dua kasus dengan bands kuning maka dilakukan RCA. Di harapkan
bahwa angka insiden keselamatan pasien yang terjad di RSUD Kecamatan Mandau
di dapat di turunkan.
BAB IV
LAPORAN ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)
A. LAPORAN RCA I
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Berdasarkan Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Depkes RI , edisi 2 tahun 2008,rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan
pelaporan insiden yang meliputi kejadian tidak diharapkan, kejadian tidak cedera,
kejadian nyaris cedera dan kejadian sentinel serta berdasarkan Buku Pedoman
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (KKP-RS) edisi 2 tahun 2008, bahwa berdasarkan alur pelaporan insiden
keselamatan pasien pada grading merah dan kuning dilakukan analisa Root
Cause Analysis (RCA) untuk dilakukan pembelajaran dari hasil rekomendasi yang
diusulkan.
Semua jenis insiden keselamatan pasien mengandung empat komponen
dasar yaitu:faktor penyebab, faktor waktu, dampak dan faktor mitigasi. Salah satu
teknik analisis yang biasa digunakan dalam menganalisa kegagalan suatu sistem
adalah analisis akar masalah (Root Cause Analysis). RCA adalah sebuah metode
yang terstruktur yang digunakan untuk menentukan akar penyebab dari masalah.
Berkenaan dengan adanya laporan IKP dari kamar operasi yaitu KTD
dengan grading kuning pada bulan januari 2017 ke KPRS, maka KPRS
menindaklanjuti dengan melakukan kajian analisis akar masalah dimana hasil dari
kajian yaitu rekomendasi nantinya akan dipergunakan untuk perbaikan sistem dan
pembelajaran di unit-unit terkait.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Agar KTD berupa pasien cedera tidak terjadi lagi di kamar operasi .
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengidentifikasi akar masalah dan faktor kontribusi terjadinya
insiden KTD di kamar operasi
b. Sebagai alat untuk menyusunrencana kegiatan dalam mencegah risiko
agar kejadian serupa tidak terjadi lagi di ruang perawatan yang lainnya.
c. Sebagai alat pembelajaran dari insiden KTD yang sudah terjadi di kamar
operasi
II. PEMBAHASAN
1. Insiden : Pasien meninggal karena melompat dari lantai 4 Gedung RSUD

2. Pembentukan tim
Ketua : dr. Roslinda Damanik, M.Ked., Sp.KJ
Sekretaris : dr. Zuriyati
Anggota : 1. dr. Harfira Mudahar, Sp.PA
2. Sabrina Hayati, S.Farm, Apt
3. dr. Nur Ikhwani
4. Rabita, SST
5. Ns. Nofita Yusra Sandi, S.Kep
6. dr. Ilham Adhani
7. dr. Tiurma
8. Ns. Riche Fransiska, S.Kep
9. Hernovita, A.Md, Kep
10. Ns. Beni Riski Permadi, S.Kep
11. Suciati, Amk
12. Sutikno
13. Zulfikar M
14. Tetty Yuliana
Tanggal dimulai : 28 September 2022 Tanggal dilengkapi : 22-10-2022
Interview staf yang terlibat :

1. Wawancara dengan petugas IGD, petugas kebersihan dan petugas keamanan
tanggal 28 September 2022
2. Rapat dengan tim RCA tanggal 28 September 2022
3. Rapat dengan tim RCA tanggal 29 September 2022
4. Rapat dengan tim RCA tanggal 19 Oktober 2022
5. Laporan hasil RCA tanggal 22 Oktober 2022
Tabular Line
Waktu/Keja Tanggal 18- Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal

dian 09-2022 18-09- 18-09- 18-09- 18-09-
Jam 09.38 2022 Jam 2022 Jam 2022 Jam 2022 Jam
WIB 09.39 09.39- 09.42- 11.47-
WIB 09.40 WIB 11.25 12.34 WIB
Kejadian Pasien tiba Pasien Pasien Dokter
di IGD mengeluh mengatak jaga
kan nyeri an konsul
menelan terhirup kepda
dan nyeri cairan Direktur
dada pembersih spesialis
kamar penyakit
mandi, dalam,
ditanyaka dianjurkan
n ulang rawat
oleh diruang
perawat, rawat inap
pasien penyakit
kemudian dalam
mengakui
meminum
cairan
pembersih
kamar
mandi
Informasi Pasien Keluarga Sens CM, Istri Menunggu
tambahan dating belum tiba TD 120/85 pasien persiapan
seorang diri di IGD mmHg, tiba di IGD kamar
HR 87 x/I, rawatan
RR 23x/I,
T:36,7,
SP.O2 98
Keluarga
belum tiba
di IGD
Good Perawat Perawat Perawat Istri Istri
practice mempersila segera melaporka pasien di pasien
hkan pasien memasan n kepada edukasi diminta
berbaring g EKG, Dokter dan tidak
sembari jaga, diminta meninggal
menanyak pasien untuk kan
an ulang mendapat tidak pasien
gejala kan terapi meninggal seorang
yang kan diri
dialami pasien
pasien seorang
diri
Masalah Observasi Observasi Observasi Komunika Komunika
pelayanan pasien pasien pasien si efektif si efektif
optimal optimal optimal Observasi Observasi
pasien pasien
optimal optimal
Waktu/Ke Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tangg
jadian 18-09- 18-09- 18-09- 18-09- 18-09- al 18-
2022 Jam 2022 2022 2022 2022 09-
12.00- Jam Jam Jam Jam 2022
12.35 WIB 12.45 13.12 13.16- 13.16- Jam
WIB WIB 18.50 18.50 18.55
WIB WIB WIB
Kejadian Istri Pasien Seorang Pasien Pasien Pasien
pasien kembali Cleaning dibawa direncan arrest
meminta ke be Service kembali akan
ijin IGD lari ke IGD rawat
kepada didampi kebagian ICU
perawat ng istri IGD
untuk untuk
membawa memberi
pasien informasi
kekamar bahwa
mandi ada
orang
jatuh dari
lantai
atas
RSUD
(tetapi
tidak ada
yang tau
pasti
jatuh dari
lantai
berapa)
Informasi Pasien Pasien Tidak Pasien Hemodi Tekana
tambahan terlihat terlihat tampak mengala namik n
stabil stabil ada mi pasien darah
keluarga/ cedera tidak tidak
orang kepala stabil terukur
yang berat Nadi
mengena GCS 3 tidak
l pasien TD : teraba
100/60, Akral
HR : 110, dingin
RR : 18,
Sp O2 :
65% Istri
OS tiba
di IGD
Good Perawat Perawat Dokter Dokter Keluarg Peraw
practice mempersil menjela jaga dan jaga a at
ahkan skan perawat melakuk diberika melaku
pasien masih datang an n kan
dibawa menung ke lobby tindakan penjelas baggin
kekamar gu RSUD penyela an g dan
mandi, persiapa untuk matan, tentang RJP 10
perawat n kamar membaw konsultas kondisi siklus
menekank rawatan a pasien i dengan pasien Masuk
an untuk segera dr. bedah epinep
tidak ke unit saraf, dr. hrine
meninggal IGD bedah EKG 
kan untuk dan dr. Asistol
pasien dilakukan anastesi e
sendirian penanga Pasien
dikamar nan dan Dokter dinyata
mandi tindakan dan kan
cedera perawat mening
melakuk gal
an inform dunia
consent
kepada
istri
pasien
Masalah Perawat Perawat Observa Perawat
pelayana tidak menjela si pasien mendam
n mendampi skan optimal pingi istri
ngi namun kepada pasien
keluarga istri
mendampi pasien
ngi untuk
tetap
menda
mpingi
pasien
Care Management Problem
Masalah Instrument/Tools
1. Pasien tidak diawasi dengan 5W
ketat di IGD meskipun ada
riwayat percobaan bunuh diri
sebelumnya
2. Pasien meniggalkan IGD tanpa 5W
diketahui
3. Tidak ada pengamanan/security Analisa penghalang
di titik pos jaga saat kejadian Analisa perubahan
4. Keluarga pasien seharusnya ikut Analisa penghalang
berperan mendampingi dan
mengawasi pasien setiap saat
Masalah : 1. Pasien tidak diawasi dengan ketat meskipun ada riwayat

percobaan bunuh diri sebelumnya
Efek “caused by” Penyebab
1. Pasien tidak diawasi Tidak ada
dengan ketat penanda/marker bahwa
pasien perlu pengawasan
lebih ketat
2. Tidak ada Petugas kurang
penanda/marker memahami risiko tinggi
bahwa pasien perlu pasien untuk melakukan
pengawasan lebih tindakan/percobaan
ketat bunuh dir
3. Petugas kurang Tidak ada sosialisasi
memahami risiko terkait pasien dengan
tinggi pasien untuk risiko tinggi bunuh diri
melakukan
tindakan/percobaan
bunuh diri
4. Tidak ada sosialisasi Tidak ada SPO
terkait pasien dengan pengawasan pasien
risiko tinggi bunuh dengan risiko percobaan
diri bunuh diri
5. Tidak ada SPO Belum ditetapkan
pengawasan pasien
dengan risiko
percobaan bunuh diri
Masalah : 2. Pasien meninggalkan IGD tanpa diketahui

Efek “caused by” Penyebab
1. Pasien Tidak ada yang melihat
meninggalkan IGD pasien keluar dari
tanpa diketahui ruang IGD
2. Tidak ada yang Pasien keluar dari pintu
melihat pasien belakang IGD
keluar dari ruang
IGD
3. Pasien keluar dari Pintu belakang IGD
pintu belakang IGD bebas akses keluar
masuk
4. Pintu belakang IGD Tidak ada penjagaan,
bebas akses keluar pintu tidak dikunci
masuk
5. Tidak ada Tidak ada aturan
penjagaan, pintu bahwa pintu belakang
tidak dikunci IGD harus terkunci,
pintu bebas
Analisis Perubahan
Masalah 3 : Petugas keamanan/security tidak berjaga di pos yang

ditentukan
Prosedur yang Yang terjadi saat Apakah perubahan
seharusnya insiden mengakibatkan
masalah?
Petugas Petugas Ya
keamanan/security keamanan/security
berjaga di pos tertentu tidak ditempat
Analisa Penghalang
Masalah 3 : Petugas keamanan/security tidak berjaga di pos yang

ditentukan
Apakah Apakah penghalang Mengapa
penghalang/control berfungsi? penghalang/control
sudah ada? terabaikan dan apa
dampaknya?
Petugas Tidak 1. Petugas
keamanan/security keamanan/security
berjaga di pos tertentu sedang
meninggalkan pos
jaga untuk makan
siang, sehingga
petugas
keamanan/security
tidak melihat pasien
berjalan di lobby RS
dan naik ke lantai 4
RS
Masalah 4 : Keluarga pasien tidak aktif mendampingi dan mengawasi
pasien setiap saat
Apakah Apakah penghalang Mengapa
penghalang/control berfungsi? penghalang/control
sudah ada? terabaikan dan apa
dampaknya?
Keluarga pasien Tidak Keluarga pasien hanya
seharusnya berperan satu orang, sehingga ada
mendampingi dan waktu pasien ditinggalkan
mengawasi pasien setiap sendirian menyebabkan
saat pasien lepas dari
pengawasan
Akar masalah Tindakan Tingkat Penanggun Waktu Sumber Bukti Ket

rekomendasi g jawab daya penyelesaian
yang
dibutuhk
an
1. Tidak ada SPO pasien Direktur RS Psikiater Segera - SOP pasien SELESAI
SOP dengan risiko dengan risiko
pasien bunuh diri bunuh diri
dengan
risiko
bunuh diri
2. Tidak ada  Pintu Direktur RS Ka. Bertaha SDM Bukti telaah SELESAI
penjagaan belakang Instalasi p kebutuhan
di pintu IGD dijaga
belakang atau
IGD dibuatkan Bukti
akses pengadaan,
terbatas atau bukti
 CCTV serah terima,
untuk atau foto
memperm barang
udah
pengawas
an
3. Tidak ada Sosialisasi SDM/HUMA SDM/HUM Segera SDM Daftar absensi SELESAI
petugas ulang tugas S AS sosialisasi
kemanan/ dan
security tanggungjaw
standby ab security
4. Keluarga SPO bagi Direktur RS Ka. Segera SOP SELESAI
tidak pendamping/ Instalasi pendamping/k
mendampi keluarga IGD eluarga pasien
ngi pasien pasien risiko Ka.Ru risiko bunuh
setiap saat bunuh diri diri
Rekomendasi
BAB IV
PENUTUP
Laporan Insiden Keselamatan Pasien RSUD Kecamatan Mandau tahun 2022

ini memperlihatkan bahwa sistem pelaporan dan pencatatan insiden
keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Kecamatan Mandau
telah berjalan sebagaimana seharusnya. Terlepas dari segala kekurangannya,
semoga laporan ini akan menjadi pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada
pasien agar dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian hari dan untuk
meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
Duri, 10 Januari 2023

Mengetahui
Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Ketua Sub Komite Keselamatan
Keselamatan Pasien RSUD Kec. Mandau Pasien RSUD Kec. Mandau
J�r-1; dr. Roslinda Damanik, M.Ked., Sp.KJ

dr. Harfira Mudahar, Sp. PA

Bahasa

PMKP 9.1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

PMKP 9.1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KECAMATAN MANDAU

KPRS RSUD KECAMATAN MANDAU

BAB II PELAPORAN INSIDEN ..............................................................................................

BAB III ANALISA DAN TINDAK LANJUT .............................................................................

BAB V PENUTUP ..................................................................................................................

1. TUJUAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

1) Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien(KTD, KNC, KTC dan KPC)

1) Rumah Sakit (Internal)

3. Keselamatan Pasien / Patient Safety

44 Jumlah dokter yang tidak KPC 0 0 0 0

45 Identifikasi pasien yang tidak KPC 0 0 0 0

RUANGAN : PENYAKIT DALAM

29 Alat Monitor Rusak KPC 0 0 0 0

RUANGAN : RUANG ANAK

54 Insiden trauma elektrik KTC/KTD 0 0 0 0

55 Insiden luka bakar akibat KTD 0 0 0 0

57 Insiden bayi tertukar sentinel 0 0 0 0

58 Insiden penculikan bayi sentinel 0 0 0 0

44 Jumlah perawat yang tidak sebanding KPC 0 0 0 0

42 Insiden pasien Jatuh KTD 0 0 0 0

2 Lemari pendingin tidak berfungsi KPC 1 1 1

3 Tempat sampah tanpa label KPC 1 1 1

4 Bahan tanpa label KPC 1 1 1

5 Quality control alat tidak dilakukan KPC 0 0 1

8 Insiden kesalahan pencampuran KNC/KTD 1 1 1

11 Insiden kesalahan penyediaan sample KNC/KTD 0 0

12 Insiden kesalahan menginput hasil KNC/KTD 0 0

13 Insiden kesalahan golongan darah KTD 0 0

14 Insiden kesalahan jenis darah KTD 0 0

15 Insiden kesalahan menyampaikan hasil KNC/KTD 0 0

18 Insiden kejadian reaksi transfusi darah KTD 0 0

29 Alat Monitor Rusak KPC 0 0 0 0

RUANGAN : KAMAR BERSALIN

29 Alat Monitor Rusak KPC 0 0 0 0

ANALISA DAN TINDAK LANJUT

JENIS JUMLAH INSIDEN GRADING RTL

KPC 3 KASUS Pasien diangkut lewat Rendah Investigasi

1. Insiden : Pasien meninggal karena melompat dari lantai 4 Gedung RSUD

Sekretaris : dr. Zuriyati

Anggota : 1. dr. Harfira Mudahar, Sp.PA

2. Sabrina Hayati, S.Farm, Apt

3. dr. Nur Ikhwani

5. Ns. Nofita Yusra Sandi, S.Kep

6. dr. Ilham Adhani

8. Ns. Riche Fransiska, S.Kep

9. Hernovita, A.Md, Kep

10. Ns. Beni Riski Permadi, S.Kep

11. Suciati, Amk

14. Tetty Yuliana

Tanggal dimulai : 28 September 2022 Tanggal dilengkapi : 22-10-2022

Interview staf yang terlibat :

Waktu/Keja Tanggal 18- Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal

Care Management Problem

Masalah : 1. Pasien tidak diawasi dengan ketat meskipun ada riwayat

Masalah : 2. Pasien meninggalkan IGD tanpa diketahui

Masalah 3 : Petugas keamanan/security tidak berjaga di pos yang

Masalah 3 : Petugas keamanan/security tidak berjaga di pos yang

Akar masalah Tindakan Tingkat Penanggun Waktu Sumber Bukti Ket

Laporan Insiden Keselamatan Pasien RSUD Kecamatan Mandau tahun 2022

Duri, 10 Januari 2023

J�r-1; dr. Roslinda Damanik, M.Ked., Sp.KJ

Anda mungkin juga menyukai