ANAK LAMPIRAN 1.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Sangatta, 16 Juni 2022.

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan Dan
Pelatihan Kabupaten Kutai Timur
di-
TEMPAT

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Andjar Musitah, S.Pd NIP/NIK 19700810 200701 2 025
Jabatan Guru Muda Masa Kerja 15 TAHUN 05 BULAN
Unit Kerja SMP Negeri 1 Sangatta Selatan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama 10 Hari mulai tanggal 27 Juni 2022 s/d 08 Juli 2022

V. CATATAN CUTI***
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit
N-2 4. Cuti Melahirkan
N-1 5. Cuti Karena Alasan Penting
N 6. Cuti Di Luar Tanggungan Negara

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

Andjar Musitah, S.Pd

NIP. 19700810 200701 2 025

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala SMP Negeri 1 Sangatta Selatan

Juliansyah, S.Pd
NIP. 19670717 199303 1 012

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

An. Kepala
Kasubag Tata Usaha
UPT Pendidikan Kecamatan Sangatta Selatan

Sukardi A, SE
NIP. 19701005 200112 1 003
Catatan:
* = Coret yang tidak perlu
** = Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (v)
*** = diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** = diberi tanda centang dan alasannya,.
N = Cuti tahun berjalan
N -1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N -2 = Sisa cuti 2 tahun
ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Sangatta, 16 Juni 2022

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan Dan
Pelatihan Kabupaten Kutai Timur
di-
TEMPAT

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Mohadi, M.Pd NIP/NIK 19750428 200701 1 007
Jabatan Guru Muda Masa Kerja 15 TAHUN 05 BULAN
Unit Kerja SMP Negeri 1 Sangatta Selatan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama 15 Hari mulai tanggal 20 Juni 2022 s/d 08 Juli 2022

V. CATATAN CUTI***
7. Cuti Tahunan 8. Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 9. Cuti Sakit
N-2 10. Cuti Melahirkan
N-1 11. Cuti Karena Alasan Penting
N 12. Cuti Di Luar Tanggungan Negara

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

Mohadi, M.Pd
NIP. 19750428 200701 1 007

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala SMP Negeri 1 Sangatta Selatan

Juliansyah, S.Pd
NIP. 19670717 199303 1 012

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

a.n. Kepala
Kasubag Tata Usaha
UPT Pendidikan Kecamatan Sangatta Selatan

Sukardi A, SE
NIP. 19701005 200112 1 003
Catatan:
* = Coret yang tidak perlu
** = Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (v)
*** = diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** = diberi tanda centang dan alasannya,.
N = Cuti tahun berjalan
N -1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N -2 = Sisa cuti 2 tahun
ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Sangatta, 16 Juni 2022.

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan Dan
Pelatihan Kabupaten Kutai Timur
di-
TEMPAT

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Totok Nugraha, M.Pd NIP/NIK 19780102 200502 1 007
Jabatan Guru Muda Masa Kerja 17 TAHUN 04 BULAN
Unit Kerja SMP Negeri 1 Sangatta Selatan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama 15 Hari mulai tanggal 20 Juni 2022 s/d 08 Juli 2022

V. CATATAN CUTI***
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit
N-2 4. Cuti Melahirkan
N-1 5. Cuti Karena Alasan Penting
N 6. Cuti Di Luar Tanggungan Negara

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

Totok Nugraha, M.Pd

NIP. 19780102 200502 1 007

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala SMP Negeri 1 Sangatta Selatan

Juliansyah, S.Pd
NIP. 19670717 199303 1 012

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

An. Kepala
Kasubag Tata Usaha
UPT Pendidikan Kecamatan Sangatta Selatan

Sukardi A, SE
NIP. 19701005 200112 1 003
Catatan:
* = Coret yang tidak perlu
** = Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (v)
*** = diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** = diberi tanda centang dan alasannya,.
N = Cuti tahun berjalan
N -1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N -2 = Sisa cuti 2 tahun
ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Sangatta, 16 Juni 2022.

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan Dan
Pelatihan Kabupaten Kutai Timur
di-
TEMPAT

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Ritayati, S.Pd NIP/NIK 19740320 200701 2 017
Jabatan Guru Muda Masa Kerja 15 TAHUN 05 BULAN
Unit Kerja SMP Negeri 1 Sangatta Selatan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama 4 Hari mulai tanggal 27 Juni 2022 s/d 30 Juni 2022

V. CATATAN CUTI***
2. Cuti Tahunan 3. Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 4. Cuti Sakit
N-2 5. Cuti Melahirkan
N-1 6. Cuti Karena Alasan Penting
N 7. Cuti Di Luar Tanggungan Negara

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

Ritayati, S.Pd
NIP. 19740320 200701 2 017

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala SMP Negeri 1 Sangatta Selatan

Juliansyah, S.Pd
NIP. 19670717 199303 1 012

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

An. Kepala
Kasubag Tata Usaha
UPT Pendidikan Kecamatan Sangatta Selatan

Sukardi A, SE
NIP. 19701005 200112 1 003
Catatan:
* = Coret yang tidak perlu
** = Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (v)
*** = diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** = diberi tanda centang dan alasannya,.
N = Cuti tahun berjalan
N -1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N -2 = Sisa cuti 2 tahun
ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Sangatta, 16 Juni 2022.

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan Dan
Pelatihan Kabupaten Kutai Timur
di-
TEMPAT

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Eny Kusrini, S.Pd NIP/NIK 19720215 200012 2 003
Jabatan Guru Pembina Masa Kerja 21 TAHUN 06 BULAN
Unit Kerja SMP Negeri 1 Sangatta Selatan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 Hari mulai tanggal 27 Juni 2022 s/d 12 Juli 2022

V. CATATAN CUTI***
2. Cuti Tahunan 3. Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 4. Cuti Sakit
N-2 5. Cuti Melahirkan
N-1 6. Cuti Karena Alasan Penting
N 7. Cuti Di Luar Tanggungan Negara

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

Eny Kusrini, S.Pd

NIP. 19720215 200012 2 003

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala SMP Negeri 1 Sangatta Selatan

Juliansyah, S.Pd
NIP. 19670717 199303 1 012

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

An. Kepala
Kasubag Tata Usaha
UPT Pendidikan Kecamatan Sangatta Selatan

Sukardi A, SE
NIP. 19701005 200112 1 003
Catatan:
* = Coret yang tidak perlu
** = Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (v)
*** = diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** = diberi tanda centang dan alasannya,.
N = Cuti tahun berjalan
N -1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N -2 = Sisa cuti 2 tahun
ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Sangatta, 16 Juni 2022.

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan Dan
Pelatihan Kabupaten Kutai Timur
di-
TEMPAT

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Juliansyah, S.Pd NIP/NIK 19670717 199303 1 012
Jabatan Guru Pembina Masa Kerja 29 TAHUN 03 BULAN
Unit Kerja SMP Negeri 1 Sangatta Selatan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama 11 Hari mulai tanggal 21 Juni 2022 s/d 05 Juli 2022

V. CATATAN CUTI***
2. Cuti Tahunan 3. Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 4. Cuti Sakit
N-2 5. Cuti Melahirkan
N-1 6. Cuti Karena Alasan Penting
N 7. Cuti Di Luar Tanggungan Negara

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

Juliansyah, S.Pd
NIP. 19670717 199303 1 012

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

An. Kepala
Kasubag Tata Usaha
UPT Pendidikan Kecamatan Sangatta Selatan

Sukardi A, SE
NIP. 19701005 200112 1 003

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt Kepala Dinas Pendidikan

Hj. Irma Yuwinda, ST., M.Si

NIP. 19800815 200502 2 004
Catatan:
* = Coret yang tidak perlu
** = Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (v)
*** = diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** = diberi tanda centang dan alasannya,.
N = Cuti tahun berjalan
N -1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N -2 = Sisa cuti 2 tahun