SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini
Nama : Rini Rahmayanti.Amd.Keb
Tempat / tgl.lahir : Labuhan Bajau 12 Agustus 1995
Agama Islam
Alamat Desa labuhan Bajau, Kecamatan Teupah Selatan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pemnah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum telap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nassional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Repoblik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Repoblik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh instansi pemerintah;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Sinabang ,14 November 2022
Yang membuat pernyataan,
cry
Rini Rahmayanti, Amd. Keb
Dipindai dengan CamScannerSURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN DIGITAL
Saya yang bertandatangandibawahini :
Nama
Tempat&Tanggaltahir
PendidikanTerakhir
Alamat
No Handphone
:Rini rahmayanti
Labuhan Bajau,12 AGUSTUS 1995
O-III Kebidanan
Dusun siolor,desa LabuhanBajau, KecamatanTeupah Selatan,
085321492241
Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan Dokumen Digital ini saya buat dengan sebenarnya untuk
di pergunakan sebagaimana mestinya.
Sinabang, 14 November 2022
Yang Membuat Pernyataan,
utp a
RINI RAHMAYANTI
Dipindsi dengan CamScanner