Anda di halaman 1dari 2
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan dibawah ini Nama : Rini Rahmayanti.Amd.Keb Tempat / tgl.lahir : Labuhan Bajau 12 Agustus 1995 Agama Islam Alamat Desa labuhan Bajau, Kecamatan Teupah Selatan Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Tidak pemnah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum telap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nassional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Repoblik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Repoblik Indonesia; 4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; 5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah; Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Sinabang ,14 November 2022 Yang membuat pernyataan, cry Rini Rahmayanti, Amd. Keb Dipindai dengan CamScanner SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN DIGITAL Saya yang bertandatangandibawahini : Nama Tempat&Tanggaltahir PendidikanTerakhir Alamat No Handphone :Rini rahmayanti Labuhan Bajau,12 AGUSTUS 1995 O-III Kebidanan Dusun siolor,desa LabuhanBajau, KecamatanTeupah Selatan, 085321492241 Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan Dokumen Digital ini saya buat dengan sebenarnya untuk di pergunakan sebagaimana mestinya. Sinabang, 14 November 2022 Yang Membuat Pernyataan, utp a RINI RAHMAYANTI Dipindsi dengan CamScanner

Anda mungkin juga menyukai