SURAT KUASA

Kami Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Umar
Tempat/Tgl.Lahir : Cianjur, 17-09-1999
No Ktp : 320321123456789
Alamat : Kp,Sukadami Rt 03 Rw 02 Desa Hegarsari Kecamatan Sindangbarang

Selanjutnya dalam surat kuasa ini di sebut sebagai “ PEMBERI KUASA ”.

Dengan ini ,memberi kuasa kepada :

Nama : Buhori Rohman

Tempat/Tgl.Lahir : Cianjur, 14-03-1978
No Ktp : 320321123456789
Alamat : Kp, Cibli Rt 02 Rt 03 Desa Hegarsari Kecamatan Sindangbarang

Selanjutnya dalam surat kuasa ini di sebut sebagai “ PENERIMA KUASA ”.

Untuk mengambil cek rerkening koran bulan Juni sampai dengan Agustus di bank rakyat indonesia
(BRI)
Atas nama rekening SKRETARIAT PPS Desa Hegarsari dengan no rekening : 01050100370532

Demikian surat kusa ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
semestinya. Dan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau sejenisnya, serta akibat penyalah
gunaan dari timbulnya surat kuasa ini akan sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya selaku pemberi
kuasa

Sindangbarang 6 Juni 2023

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

UMAR BUHORI ROHMAN

 SEKRETARIAT PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA HEGARSARI
Alamat : Kp. Sukadami Desa Hegarsari Kec Sindangbarang Kab Cianjur
Email : ppshegarsari2024@gmail.com

Nomor : 010/3203.21.2009/2023
Lampiran :
Perihal : Permohonan Cetak Rekening Koran

Kepada Yth
Kepala Bank BRI
KCP Unit Saganten
Di Tempat

Dengan Hormat

Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Buhori Rohman

Jabatan : Sekretariat PPS
Unit Kerja : Desa Hegarsari

Bermaksud Mengajukan Permohonan Cetak Rekening Koran Bank BRI Dari Bulan Maret-April
2023 Atas Permintaan KPU Guna Melengkapi Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Di PPS
Desa Hegarsari Dengan Nomor Rekening : 010501003705302 A/N PPS HEGARSARI KEC
SINDANGBARANG Yang Beralamat Di Kp.cibali Desa Hegarsari Kecamatan Sindangbarang
Kabupaten Cianjur.

Demikian Surat Permohonan Ini Saya Buat Dengan Sebenar-Benarnya, Atas Perhatian Dan
Bantuannya Saya Ucapkan Terima Kasih.

Hegarsari, 12 April 2023

Sekretariat Hegarsari

BUHORI ROHMAN