PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ABIANSEMAL IV
Br. Ketogan Desa Taman, Abiansemal Badung
Telp. 088219219589
Email : pusk.abiansemal4@gmail.com
Website : http://dinkes.badungkab.go.id/puskesmasabiansemalempat/

SURAT PENGANTAR PERMOHONAN STPT

Nomor : 445.1/126/II/ Pusk.Abs. IV/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Agus Wawan
NIP : 19740319 200604 1 002
Pangkat / Golongan : Penata Tk.I/ IIId
Jabatan : Kepala UPT.Puskesmas Abiansemal IV

Dengan ini memberikan Surat Pengantar Penyehat Tradisional untuk :

1. Nama : I Made Sudirja
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat/Tanggal Lahir : Bongkasa, 15 Juli 1989
4. Agama : Hindu
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Pekerjaan : Pemijat
7. Pendidikan Formal : -
8. Nomor Telpon : 081999108000
9. Alamat Rumah : Br.Tanggayuda
RT/RW : -
Kelurahan /Desa : Bongkasa
Kecamatan : Abiansemal
Kabupaten : Badung
10. Alamat Tempat Praktek : Br. Tanggayuda
RT/RW : -
Kelurahan /Desa : Bongkasa
Kecamatan : Abiansemal
Kabupaten : Badung
11. Cara Perawatan : Ketrampilan/Ramuan/Kombinasi (pilih salah satu)
12. Dengan Cara perawatan pelayanan kesehatan tradisional empiris
a. Menggunakan metoda/cara : Manual
b. Menggunakan ramuan : Minyak, lulur
c. Menggunakan alat dan teknologi : -

Surat pengantar ini dibuat untuk keperluan pendaftaran sebagai Penyehat Tradisional di wilayah
Kecamatan Abiansemal Kabupaten Badung.

Taman, 11 Pebruari 2020

Kepala UPT. Puskesmas Abiansemal IV

dr Agus Wawan
NIP. 19740319 200604 1 002