PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK INSPEKTORAT DAERAH JJ. Kyai Mugni No. 1018-8 Demak Kode Pos 59511 ) Telepon (0291) 685908 - Faks. (0291) 685405 e-mail : insoekiorat@demakkab go.id, website : https:/finspektorat.demakkab.go.id Demak, 10 Januari 2023, Nomor — : 800/036 Kepada Yth. a ee Kepala Perangkat Daerah Lampiran : 8 (delapan) lembar. nua cane Perihal _: Implementasi SIHARKA. Di Demak. Berdasarkan : 1. Surat Edaran Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Kewajiban Penyampaian Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara (LHKASN) di lingkungan instansi pemerintah; dan 2. Peraturan Bupati Demak Nomor 23 Tahun 2017 tentang Penyampaian Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara (LHKPN) dan Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara (LHKASN) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Demak. Alas hal tersebut diatas, Maka kepada seluruh pimpinan instansi pemerintah perlu menetapkan wajib fapor Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara (LHKASN) dimulai dari pejabat Administrator (Eselon Ill), Pejabat Pengawas (Eselon IV) termasuk yang dialihkan ke Jabatan Fungsional, PelaksanalStaf serta Pengawas Sekolah dan Koordinator Wilayah (Untuk instansi Dinas Pendidikan dan Kebudayaan). Selanjutnya seluruh ASN untuk segera melaporkan LHKASN melalui alamat hiips://siharke. menpan go id paling lambat pada tanggal 20 Januari 2023. Untuk kelengkapan administrasi maka setiap Perangkat Daerah harus membuat Keputusan Kepala Perangkat Daerah tentang Data Wajib Lapor LHKASN dan menyampaikan dokumen SK Wajib Lapor LHKASN dalam bentuk df pada link htios.//bit ly/sk_hkesn Format pelaporan kami lampirkan sebagai bahan persiapan sebelum mengisi secara online pada aplikasi SIHARKA. Apabila terdapat kendala dalam pengisian Siharka dapat menghubungi Sdr. Puji Widodo HP. 085640018781. Demikian, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. INSPEKTUR DAERAH KABUPATEN DEMAK Ga) smeerser oom KURNIAWAN ARIFENDI, ST, MH, CFrA, CGCAE. Pembina Utama Muda NIP. 19690412 199703 1 007 TEMBUSAN: 1. Bupati Demak (Sebagai laporan); 2. Arsip. Dokumen ini ditandatangani secara elektronik dengan menggunakan Sertifikat Elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE).SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA aa arr ] ee : = is ; : = —-— incre seceearinneg cotter __ Kode Pos Corr — aa = Kee Pos {A A BO aii : ————— ee i: Pe oe alae . a ‘SURAT BERHARGA > 1 fi iene loses pansy sae : pele nia = doar oie : a emacs Oe a eee Ls : a r eee aoe ‘ Le : eae pees sd: sivcuinmte ae ae 7 Ei mrs - - ——y raekematbons be =| rescusanneren of = — = —| HARTA KEKAYAAN HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) NJOP Saat Pelaporan Se | JUMLAH. HARTA BERGERAK 1.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Uda Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya) innya J<-- Siiahkan insert a sini —___] & Sahkan insert dh sini Siahkan insert di sint13. 1a, 1s. 1.2.3, Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya) ee Pi 7 ete Peroiehan |Nilai Jual Saat Pelaporan| No Jenis Harta Jumiah/Satuan sie a sate) LC Tt }<- Silahkan insert ot sin | JUMLAH A ‘SURAT BERHARGA ‘Atas Nama? Jenis Surat Berharga Reet ae a SS a JUMLAH J<-- Sifahkan insert di sins UANG TUNAl, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA ‘Atas Nama/ Je staan inset JUMLAH PIUTANG ‘Nama Bank/Lembaga ‘Saldo Saat Pelaporan ___Penyimpanan, Mec ad (Rp) (3) @ 18) JUMLAH }<-- Silahkan insert ot sini16. HUTANG 2] Je Stankan insert sin JUMLAK : 7ENGHASILAN lL1, PENGHASILAN DARI JABATAN Gaji Pokok Tunjangan Jabatan ‘Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasitan Bersih one a o a Parasia | JUMLAH : 1.2. PENGHASILAN DARI PROFES!/ KEAHLIAN ["No"|—~Jenis Penghasilan “| Lembaga | Total Penghasilan Bersih eipseeghode Micon ees SS iis ane al ) 1 2 /<-- Siahkan insert di sinr JUMLAH. 11.3, PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih o @ ° "| 2 J<-- Silahkan insert ot sir JUMLAH .14, PENGHASILAN DARI HIBAH /LAINNYA No | _Jenis Penghasitan | Alamat Pemberi Hiban | Total Penghasilan Bersih @ @) @ 1 ae 2 J Siahkan insert of si JUMLAH 15. PENGHASILAN SUAMI/ISTRI YANG BEKERJA No Nama Suamilistri Pekerjaan Total Penghasilan Bersih a) (2) 3) 4) MATA KELUARGA M1, DATA ISTRVSUAMI [ Nama Istri/Suami Tempat/Tanggal Lahir Tempat/Tanggal Nikah Pekerjaan Alamat Rumah a) (2) 8) (4) (5) . 2, DATA ANAK No. ‘Nama Anak Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah a) (2) @ i) (8) (6) }<-- Silahkan insert oi siniPETUNJUK PENGISIAN FORMULIR Date Prioadi dis! sesuai dengan kondis! sebenamya 1 instans: Pemenntan 2 Tahun 3 Data Prag: 4 Hana Kekayaan MARTA KEKAYAAN ut olom (1) Kolom (2) olom (3) olom (4) olor (5) Kolom (6) 1.21 Ala Transporasi Kolon (1) ‘Koiom (2) Kolo (3) Kolom (4) Kolom (6) Ko1om (6) ‘olor (1) ‘Kolom (2) Kolom (3) ‘Koiom (4) Kolom (5) 123 Kotor (1) Kolor (2) olom (3) ‘Kolom (4) ‘Kolom (6) Koiom (8) ls atom (1) otom (2) olor (3) ‘Kotom (4) ‘koiom (6) Kotom (6) ‘tah cama instans' Saudara ‘Dus: Tahun pada seat ASN melaporan No. 1d. 12 cukupjelas ‘Hana kekayaan adalah nara yang armiic olen ASN yatu hasta pegawa: Istec/Suami dan Anak yang masih dalam tanggungan HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH OAN BANGUNAN) ‘Adalah haria Derupa tanah dan bangunan yang didkung dengan bukt kepemikan Nai tata tidak Dergerak ditetapcan berdasarkan NUOP. ‘Nomor Unut -Jenis nara aoaian Tanah danvatau Bangunan sera lokasi dan tanun perolehan ‘cukup jelas sebutkan hubungan keluarga Harga paca saat pembelianidipercieh cunup jelas HARTA BERGERAK ‘Adalah harta seian nah dan banguvan sepers aia ransportas. peternakan gerkanan, pperkebunan, pertanan. kenutanan petambangan dan usaha lannya Harta bergerak lainnya Pesawat Udara. Kapal Laut. Mobs, Sepeda Motor, dan mesin can tidak bermesin anys Nomer Unit "Nama yang tercantum dalam butt Kepematkan (GPKE:STNK) dan sebutkan hubungan keluarga arga paca saat pembelaniaipeoieh unas las, Petemakan.Perixanan Peedunan. Penanan. Kehutanan Perambangan dan Usaha Lanya merupakan miaiharta yang dirk dalam usaha di atas} Nomer Unt Misai Petemakan (Sap), Penkanan (kan Lete di) Perkebunan (Kelapa sawt), Usaha lannya (kontrakan rumahikaman a "Nama yang tercantum dalam usaha cimaksud dan sebuthan huburgan keluarga seperti Ekor Ton’Kwintal, Kamar dan lainiain ‘cukup jetas cunup las Hata Bergerak iinnya (Logam mutta, batu mula, barang-barang sen’ dan antk, benda ‘bergerak ainnya) Nomar Urut ccukup jas [Nama yang fercantum oi dalam hwtans/bukt dan sebutkan hudungan Keluarga sepem: Gram. Karat dan lainian cuhup jas cukup jas SURAT BERMARGA ‘Adalah hata berupa surat be-narga seperti sanam obligasi reksa dana. dsb yang dinla’ berdasarkan rarga peroiahan ‘Nomor Urut cukup jelas "Nama yang tercantum di dalam surat berharga dan sebutkan hubungan keluarga Rumah, Bank. Depost Box ccukup las ccukup jelas LUANG TUNA, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA, Orevat sesuai dengan wai yang tetera tno = feat cen son aac om = =m‘SURAT PERNYATAAN, ‘Yang bertanda tangan dibawah ini Nama No KTP ‘Tempat/Tanggai Lahr PangkatiJabatan Atamat ° NPWe ° Menyatakan batwa 1 Laporan arta Kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Hara Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benamya sesuai dengan kewajban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil NegaraMantan Pegawai Aparatur Sipl Negara sebagaimana diemanatkan dalam Undang-Lindang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Karupsi dan Undang-Lindang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerntanan Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku 2 Apabiia dikemudian nan ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang merjach tanggungan saya dak ‘saya laporkan. dem tanggung jawab mora} saya sebagai Pegawai Aparatur Sip Negara/Mantan Pegawai ‘Aparatur Sip Negara. dengan ini saya menyatakan bersedia ckenakan sanksi 3 Apabiia akemudian han ada perubahan-perubahan (bak penambahan maupun pengurangen) hacia kekayaan saya dan keluarga saya. maka saya wajb melaporkan perubahan tersebut sesua’ dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang beriaku. Demkian surat pemyataan ini diouat dan ditandatangan: dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun 20 Yang Menyatakan 000,15. Kolom (1) olor (2) olor (3) olor (4) olor (5) Kolom (1) Koiom (2) ‘Kolom (3) olor (4) Kolom (5) PENGHASILAN wa 2 n3 wa. us 47. PRUTANG Adalah prjaman yang citerkan kepada pihak ian, ‘Nomar Unit ‘Nama pak yang bernutang atau yang ciben pnyaman Nama Lembaga Keuangan (Bank, Koperasi, Lembaga Keuangar Laionya atax inaivieu) yang ijadican media pemberian piutang (ika ada) ‘Cantumkan No rekening (ka aca) cukup jetas HUTANG. ‘Adalah pinjaman (bai berupa vang maupunfasiltas kredt asset) yang citerma olen ASN Pelapor. maupun Suarn/isn dan Tanggungan Lainnya dari pinak lain, yang pemwayaranrya ‘menjact tanggung jawab ASN Petapot ‘Nomor Und [Nama Penerima Pijaman atau Pemiik asset yang dibel secara angsuran (bak a.n ASN Betanor,Suamist dan Tanggungan Larrys) yang pembayerannya mena tangguns awa ‘Nama Pemben Pinjaman/angsuran (Bank, Koperasi, Lembaga Kevangan Lainnya atau ledivedsy ‘Cantumkan No rekening (jka ada) ‘cukup jetas PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) ‘Aaaiah penghasilan yang ciperoien dan gaj dan tunjangan yang dterma secara benalanatn PENGHASILAN DARI PROFES! / KEAMLIAN (PER TAHUN) ‘Adaiah penghaslan lain yang oiperoien dan jabatan aiuar bur |! 1. Sepert Honor Narasumber ‘Honor Kegiatan Tim. dsb. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN} ‘Adalsh penghasilan lain yang berasai dan kegiatan di luarjabatan seperti pendapatan dan sea rumatvkontrakan. keuntungan jual-beb, dsb PENGHASILAN DARI HIBAHILAINNYA ‘Adsiah penghasilan yang berasai dar phhak lain sepert. warssan, persberian, dsb PENGHASILAN SUAMVISTRI YANG BEKERUA ‘Adalah umiah gai dan tunjangan yang Gterma suamw/istn secara Derkalarutn atas pekenaan ‘atau nasi usaranya: PENGELUARAN (PER TAHUN) 117.2. PENGELUARAN RUTIN iis! dengan perkiraan pengeluaran rumah tangga dan rutin iainnya seperti biaya sink ay. Dis dengan perkraan pengetuaran selamn pengeluaran rutin sepen ekreas! asurans, Daya engobatan. dsb.PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK INSPEKTORAT DAERAH Ji. Kyai Mugni No. 1018-B Demak Kode Pos 59511 Telepon (0291) 685908 - Faks. (0291) 685405 e-mail : inspektoral@demakkab go id, website - https://inspektorat demakkab.go.id Demak, to Januari 2023 Nomor 800/ 036 - Kepada Yth. at Penting Kepala Perangkat Daerah Lampiran : 8 (delapan) lembar. Perihal _: Implementasi SIHARKA. a etal Demak. Berdasarkan 1. Surat Edaran Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Kewajiban Penyampaian Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara (LHKASN) di lingkungan instansi pemerintah; dan 2. Peraturan Bupati Demak Nomor 29 Tahun 2017 tentang Penyampaian Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara (LHKPN) dan Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara (LHKASN) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Demak Atas hal tersebut diatas, Maka kepada seluruh pimpinan instansi pemerintah perlu menetapkan wajib lapor Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara (LHKASN) dimulai dari pejabat Administrator (Eselon Ill), Pejabat Pengawas (Eselon IV) termasuk yang dialihkan ke Jabatan Fungsional, Pelaksana/Staf serta Pengawas Sekolah dan Koordinator Wilayah (Untuk instansi Dinas Pendidikan dan Kebudayaan). Selanjutnya seluruh ASN untuk segera melaporkan LHKASN melalui alamat https //siharka menpan go ic paling lambat pada tanggal 20 Januari 2023. Untuk kelengkapan administrasi maka setiap Perangkat Daerah harus membuat Keputusan Kepala Perangkat Daerah tentang Data Wajib Lapor LHKASN. Format pelaporan kami lampirkan sebagai bahan persiapan sebelum mengisi secara online pada aplikasi SIHARKA. Apabila terdapat kendala dalam pengisian Siharka dapat menghubungi Sdr. Puji Widodo HP. 085640018781 Demikian, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih, INSPEKTUR DAERAH KABUPATEN DEMAK fe ae Ca) Besa oars pextron& oleh KURNIAWAN ARIFENDI, ST, MH, CFrA, CGCAE. Pembina Utama Muda NIP. 19690412 199703 1 007 1. Bupati Demak (Sebagai laporan); 2. Arsip. Dokumen ini ditandatangani secara elektronik dengan menggunakan Sertifikat Elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektromk (BSrE).