SURAT PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
NISN :
Telepon/HP :
Sekolah :
Nama Orangtua/Wali :
Jenis lomba yang diikuti : Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (O2SN) Pendidikan Dasar
Cabang Olahraga :
menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti O2SN atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari siapapun dan pihak
manapun serta telah mendapat persetujuan Orangtua/Wali.
2. Bersedia mengikuti O2SN dengan jujur dan penuh tanggungjawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan Covid-19 selama mengikuti O2SN
sebagaimana diatur oleh panitia.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri atau Panitia. Apabila saya tidak mematuhi segala
ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima konsekwensinya, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
5. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik,
internet/jaringan, dan sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
6. Bersedia didampingi oleh Orangtua/Wali selama mengikuti O2SN.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan
apapun kepada Panitia /Pusat Prestasi Nasional, Kementerian Pendidikan, Kebudayaan,
Riset, dan Teknologi.

Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

..................., .................. 2023

Menyetujui, Yang menyatakan,
Orang Tua/Wali,

……………………………… ................................................
 SURAT  IZIN ORANG TUA/ WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                :
Tempat/Tgl. Lahir            :
NIK                                   :
Pekerjaan                          :
Alamat                              :

Adalah orang tua/wali Siswa       :

  Nama                               :
Tempat/ Tgl. Lahir          :
Jenis Kelamin                  :
Kelas                                :
Sekolah Asal                    :

Dengan ini memberi izin kepada siswa tersebut di atas untuk mengikuti kegiatan O2SN
(Olimpiade Olahraga Siswa Nasional) di Sumedang , Kabupaten Sumedang tanggal 15 s.d 17
Mei 2023.
Demikian Surat Izin ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

                                                                                                            Wado, ...................2023

                                                                                                            Orang Tua/Wali,

.......................................