Arch. neurol. neuroc. neuropsiquiatr.

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AbordAje nutricionAl en el trAtAmiento

de lA disfAgiA
Lic. Liliana Laurenti
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servicio de nutricion

instituto de investigaciones neurolgicas ral carrea Fleni Direccin: Fleni. Montaeses 2325. C1428AQK. Buenos aires // e-Mail De contacto: llaurenti@fleni.org.ar

resumen

l diagnstico y tratamiento de la disfagia es un rea relativamente nueva en medicina, en donde la intervencin nutricional temprana y adecuada juega un rol preponderante minimizando riesgos de aspiracin, deshidratacin y desnutricin. Existe una compleja relacin entre la nutricin y el sistema nervioso central, que incide en varios aspectos como la percepcin organolptica y de placer, la regulacin del apetito, los procesos mecnicos de masticacin y deglucin, la postura, equilibrio, coordinacin y la regulacin del bolo alimenticio entre otros. La deglucin involucra a unos 35 msculos y varios pares craneales, por lo que puede alterarse en muchas patologas neurolgicas. La disfagia es muy comn entre pacientes de edad avanzada. Un 45% del total de los pacientes con ms de 75 aos de edad padecen disfagia. Asimismo, se estima que un 66% de los pacientes sometidos a cuidados a largo plazo sufren algn grado de disfagia. Para poder determinar la disfagia, se debe realizar un diagnstico diferencial identificando y descartando las etiologas mdicas o quirrgicas susceptibles de desencadenar esta discapacidad.
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En segundo lugar, se debe comprender el mecanismo biomecnico de la disfagia en el paciente para poder disear un plan de alimentacin que asegure un nivel de ingesta oral adecuado y determinar la textura y consistencia de los alimentos que ayudarn a garantizar una deglucin sin riesgo de complicaciones. El tratamiento nutricional de los pacientes con disfagia ha de ser siempre individualizado y adaptado a sus necesidades energticas y nutricionales, segn el tipo y grado de disfagia, promoviendo una pronta recuperacin. Segn el perfil del paciente, se priorizar la utilizacin de la va oral. En caso de no cubrir los requerimientos nutricionales con la dieta habitual,se utilizar nutricin enteral por vas de excepcin como complemento de la dieta o como nica va de alimentacin si el paciente no puede usar la va tradicional.

introduccin
El espectro de las enfermedades neurolgicas es amplio y requiere un manejo nutricional adecuado a la enfermedad tratada y al estado en que se encuentra. Ciertas enfermedades del sistema nervioso pueden alterar el reflejo deglutorio, lo que da como resultado una disminucin de la ingesta de

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nutrientes, que conlleva al deterioro gradual del estado nutricional. Por ello la intervencin temprana y el abordaje multidisciplinario en estas enfermedades juega un rol preponderante en la prevencin de la desnutricin y en la recuperacin del paciente. La disfagia est siendo cada vez ms reconocida como una causa de importancia relevante de morbi-mortalidad de la poblacin. La prevalencia de disfagia se presenta entre el 12 y el 13% de los pacientes hospitalizados, en un 35% de los hogares geritricos y en aproximadamente el 27% de los pacientes en centros de rehabilitacin. Un resumen de los parmetros epidemiolgicos en diagnsticos primarios seleccionados, a menudo asociados con disfagia, se observa en la tabla 1. Segn datos bibliogrficos actuales puede observarse en la tabla 2 la prevalencia de disfagia en ciertas enfermedades neurolgicas. Son ampliamente conocidas por la comunidad mdica, las consecuencias econmicas de la desnutricin, que impacta en forma directa en los costos hospitalarios. Por este motivo es de prioritaria importancia la intervencin nutricional

oportuna, adecuando la alimentacin al perfil de los pacientes y de esa manera disminuyendo los costos de internacin. No todos los pacientes tienen las mismas dificultades al masticar y/o deglutir alimentos. La discapacidad va a estar determinada por la regin del sistema nervioso central daado. El diagnstico y manejo de la disfagia, es un rea relativamente nueva en el cuidado mdico. La capacidad de deglutir es una funcin fisiolgica vital para la conservacin de la vida, es por ello que los trastornos deglutorios tienen un impacto severo sobre el bienestar fsico y mental del individuo. Las principales causas de la disfagia pueden estar relacionadas con patologas neurolgicas (enfermedad de Parkinson, Alzheimer, esclerosis lateral miotrfica , parlisis cerebral, miastenia gravis), accidentes cerebrovasculares, traumatismo enceflico, senectud y tambin se puede producir por tumores de cabeza y cuello, cncer de cavidad oral, estenosis esofgica, etc. La deglucin es gatillada en el individuo normal aproximadamente 25 veces por hora al tragar saliva. Su complejo mecanismo puede ser dividido en cuatro fases:

Tabla 1. Incidencia de disfagia. Patologa Accidente cerebro vascular Parlisis cerebral Enfermedad de Parkinson Esclerosis lateral amiotrfica Poblacin general
Adaptado de: Kuhlemeier KV. Dysphagia1994;9 209 - 217

Rango 16-100% 27% 50% 48-100% 16-22%

Tabla 2. Prevalencia de disfagia segn patologa. Patologa Enfermedad de Parkinson Enfermedad de Alzheimer Accidentes cerebrovasculares Esclerosis Lateral Amiotrfica Esclerosis Mltiple Miastenia Gravis
Tomado de: Clave P. Rev. Esp. Enf. Dig. 2004,Vol. 9 N 2 : 119-131

Rango 52-82% 84 % 70 % 60 % 44 % 46%

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Fase inicial: es cuando el alimento se introduce en la boca y como consecuencia del aroma y del sabor se produce saliva, que lo embebe hasta formar el bolo alimenticio. Esta fase es voluntaria Fase oral: el bolo alimenticio se presiona contra el paladar y la lengua, lo lleva hacia atrs para luego pasar a la faringe. Est controlada por la corteza cerebral y los tractos corticobulbares, compromete la accin de los nervios craneales V , VI y XII , comprende la masticacin, la formacin de un bolo adecuado para su trnsito farngoesofgico y su propulsin en la lengua para iniciar la fase farngea. Esta fase tambin es voluntaria. Fase farngea: es cuando el paladar blando se eleva para obturar las vas respiratorias y evitar la regurgitacin nasal. La laringe se eleva y se cierran las cuerdas vocales. La faringe se desplaza hacia arriba para mantener abierto el esfago. El trnsito del bolo por la faringe es un importante indicador de anormalidad pero la duracin normal vara segn los autores; se considera que un tiempo superior a 2 segundos es patolgico para un adulto de cualquier edad. La causa principal de aspiracin en los pacientes neurolgicos es el retardo en iniciar la fase farngea o la disminucin de la elevacin larngea. Esta fase es involuntaria. Fase esofgica: es cuando la onda peristltica hace que el bolo alimenticio pase del esfago al estmago. Esta fase tambin es involuntaria. La disfagia puede afectar a cualquiera de estas cuatro fases y cada una de stas se hallan coordinadas entre s. Cuando esta coordinacin falla, el paciente puede presentar alguno de estos signos: Tos hmeda al ingerir alimentos slidos o lquidos. Arcadas. Sensacin de ahogos. Dificultad para sorber. Acumular comida en el vestbulo de la boca. Ausencia del reflejo de morder. Regurgitacin nasal. Incapacidad de mantener los labios juntos. Reducido control de la lengua. Aspiracin de alimentos lquidos y/o slidos.

un papel diferente en el control de la deglucin, la naturaleza y gravedad de la disfagia depende del nervio o nervios lesionados. Ellos son : Trigmino (5to par.): controla los msculos de la masticacin Facial (7mo par): responsable del sentido del gusto y controla la musculatura mmica. Glosofarngeo (9no par): influye en el sentido del gusto y en la produccin de saliva. Responsable de la sensibilidad de la lengua, la faringe y el paladar blando. Vago (10mo par): controla la sensibilidad de la laringe, faringe, paladar y base de la lengua. Hipogloso (12vo par): Controla la musculatura lingual.

De acuerdo al par de nervios craneales afectado, la disfagia se puede manifestar: Al ingerir alimentos slidos o lquidos. En la formacin del bolo alimenticio. Al desear mover el bolo alimenticio y no poder. Al tragar el bolo.

Entre los efectos de la disfagia sobre el estado nutricional se incluyen: ingesta diettica inadecuada, prdida de peso, dficit de minerales y vitaminas, desnutricin calrica -proteica. Entre los factores fsicos que contribuyen a la ingesta diettica inadecuada, se destacan: la disminucin del gusto y el olfato, del apetito y de la produccin de saliva. En cuanto a los factores psicolgicos, los de mayor significancia son el miedo a la asfixia y la depresin. Por consiguiente, es crucial impartir pautas claras en la realizacin de los planes de alimentacin, adaptndolo siempre a cada caso en particular. La disfagia orofarngea puede tener un efecto adverso sobre la calidad de vida, sin embargo, tambin tiene onsecuencias adversas ms severas, como desnutricin, deshidratacin , aspiracin, aumento de la mortalidad y consecuencias psicosociales. La Desnutricin en los pacientes con disfagia: Disminuye la resistencia a las infecciones por alteracin de la respuesta inmune.

Los pares de nervios craneales encargados del control de la deglucin son cinco. La disfagia se puede deber a la lesin de uno o varios de dichos pares. Como cada uno de estos nervios desempea
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Induce a la debilidad y alteracin de la conciencia, todas las cuales aumentan la probabilidad de aspiracin. Reduce la fuerza de la tos y del clearence mecnico de los pulmones. Aumenta la estada hospitalaria.

En cuanto a la Aspiracin puede deberse a: grandes cantidades de un bolo alimenticio slido y/ o grandes cantidades de lquidos, ausencia del reflejo tusgeno; adems la aspiracin puede causar: infecciones respiratorias, neumonas , asfixia aguda. Las frmulas de alimentacin enteral reducen la acidez gstrica y pueden permitir el crecimiento bacteriano en el estmago. Aunque los alimentos contienen algunas bacterias y pueden causar una infeccin si no son disueltos en los pulmones, los lquidos claros contienen muy pocas bacterias, y el agua es relativamente pura comparada con la saliva. Por comparacin 1 ml de agua contiene cerca de 10210 3 bacterias/ ml, mientras que 1 ml. de saliva contiene ms de 108. Por esta razn, se debe considerar que las secreciones orofarngeas son las culpables de desarrollar neumona luego de la aspiracin de lquidos claros. Objetivos de la terapia nutricional: Corregir o prevenir el deterioro del estado nutricional. Mantener o recuperar el peso. Asegurar que se cubran los requerimientos hdricos. Minimizar riesgos de aspiracin. Permitir una normal integracin dentrode la vida familiar.

Las consecuencias de la malnutricin sobre el sistema inmune, funcin muscular y tracto gastrointestinal son de importancia debido al rol que juegan estos sistemas en la incidencia de complicaciones y evolucin clnica. Todos estos factores influyen sobre la longitud de la estada hospitalaria, convalecencia y costos en salud. La energa celular es importante para la actividad muscular, habindose demostrado que la funcin del msculo esqueltico puede alterarse velozmente por disminucin en la ingesta. La funcin muscular es un ndice de cambios nutricionales y de riesgo de complicaciones en individuos enfermos. El impacto de la disfagia sobre el estado nutricional es profundo. Cuando la capacidad para la deglucin se altera, la dieta adecuada es un reto. La deteccin temprana y el manejo de la disfagia son crticos para prevenir la desnutricin. Los adultos mayores estn en mayor riesgo de desnutricin debido a su predisposicin a a condiciones que alteran la deglucin. La Deshidratacin en los pacientes con disfagia, se produce por disminucin del flujo salival, lo cual promueve una alteracin en la formacin del bolo debido a la falta de saliva. La disfagia puede potencialmente producir deshidratacin, por lo que el estado de hidratacin debe ser monitoreado con frecuencia. La ingesta adecuada de lquidos puede alcanzarse por intervenciones simples, como el ofrecer sistemticamente al paciente bebidas de su preferencia o alimentos con alto contenido acuoso como las gelatinas o los purs de frutas y hortalizas. En algunos casos, se requerir la reposicin de lquidos endovenosos o a travs de una sonda nasogstrica.

Directrices para la alimentacin del paciente con disfagia Determinar una va de alimentacin segura y adecuada. Se evaluar si la via oral es segura, sino se considerarn vas alternativas de alimentacin. Monitorear la ingesta de energa y nutrientes. Alimentacin fraccionada y volmenes que no superen los 500 g por vez. En caso de que est permitida la ingesta de lquidos espesados, entrenar al paciente y/o familiar de las distintas consistencias que se pueden obtener a partir de un lquido. Evaluar la posibilidad de agregar suplementos nutricionales de alta densidad energtica, para cubrir requerimientos, en caso de hiporexia.
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Adecuar la consistencia y textura a la capacidad deglutoria, para brindar una alimentacin segura.

considerados riesgosos y en casos particulares, ser necesario eliminarlos de la dieta. Ellos son: Alimentos que se hacen lquidos a temperatura ambiente: gelatinas y helados. Preparaciones de consistencia mixta: sopa de fideos, aspic de frutas, cereales con leche. Alimentos fibrosos: lechuga, apio, anan, palmitos, alcaucil. Alimentos con forma esfrica: arvejas, choclo, lentejas, garbanzos, porotos, arroz. Alimentos que hacen migas: pan tostado, galletitas, tortas, alfajores.

Para garantizar una alimentacin adecuada a la capacidad deglutoria se han normatizado las diferentes consistencias por las que atraviesa la alimentacin del paciente con disfagia hasta llegar a su dieta normal en cinco categoras (tabla 3). El tiempo de transicin de una categora de consistencia a otra vara dependiendo de la propia afectacin motora oral del paciente y de su capacidad cognitiva. Es preciso monitorear el progreso y reevaluar a intervalos regulares, ya que segn la enfermedad de base, algunos pacientes pueden mostrar recuperacin completa de su disfagia y otros pueden empeorar en forma gradual o abrupta. Otro punto a tener en cuenta en la realizacin del plan de alimentacin son aquellos alimentos

Otras recomendaciones de utilidad para alimentar al paciente con disfagia son : Adoptar una posicin entre 60 y 90 con la cabeza flexionada hacia delante.

Tabla 3. Categorizacin de consistencias. Categoria 1 Consistencia Tipos de alimentos y/o preparaciones que integran el plan de alimentacion

Pur Fino Sopas cremas, yogures cremosos, purs de vegetales y frutas cremosos (consistencia homognea y bien tamizados. que no conserva la forma) En esta etapa resulta de utilidad enriquecer las preparaciones con mdulos nutroterpicos con el fin de enriquecer el valor calrico y proteico de la dieta. No estn permitidos los lquidos Pur Grueso (consistencia homognea que conserva la forma una vez servido) A las preparaciones de la categora 1 se agregan: flan , mousse, bavaroise, souflls, polenta y omelettes En esta etapa estn permitidos los lquidos espesados (agua, infusiones, caldos de compota, jugos, licuados) o suplementos nutricionales de alta densidad energtica espesados. A las preparaciones de la categora 1 y 2, se agregan carnes procesadas con salsas (sazonadas suaves para estimular el apetito), tortillas y budines.

Semislida (consistencia ms firme que requiere algo de masticacin) Blanda (dieta general modificada slo en su textura para facilitar su masticacin) Normal

Se incorporan finalmente en esta categora: crepes, ravioles, pasteles de carne y hortalizas y todo tipo de preparaciones que sean de consistencia blanda.

Dieta normal o general

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Reducir el riesgo de aspiracin manteniendo al paciente sentado hasta 1 hora despus de comer. Tomar el tiempo necesario para alimentar al paciente, minimizando las distracciones. Adoptar adecuadas tcnicas posturales. Contar con utensilios adaptados para mejorar la independencia a la hora de comer. Las modificaciones de la dieta son el componente clave en el programa de tratamiento general de pacientes con disfagia. Para tomar la decisin ms apropiada en la planificacin de la alimentacin en los pacientes con disfagia, resulta til analizar la capacidad de alimentacin por va oral y la magnitud en que se cubren los requerimientos nutricionales en cada caso particular. En la tabla 4 se observar el algoritmo que sirve como gua para estas determinaciones. Cabe sealar que la alimentacin parenteral es generalmente innecesaria en pacientes con disfagia, a menos que coexista la imposibilidad de usar el tubo digestivo.

conclusiones
Es indudable que una intervencin nutricional apropiada y a tiempo juega un rol vital en la recuperacin de los pacientes con disfagia, minimizando los riesgos de aspiracin, deshidratacin y desnutricin. En lnea con la prctica actual, cuando los pacientes que padecen disfagia estn incapacitados de alcanzar sus requerimientos hdricos y nutricionales por va oral; otras alternativas de alimentacin como las descriptas deben ser consideradas para mantener un nivel de hidratacin ptimo y un adecuado estado nutricional. Pero cuando nos enfrentamos con pacientes que estn en las ltimas etapas de una patologa neurolgica progresiva, el equipo de salud debe prolongar la vida tanto as como el sufrimiento del paciente y de sus familiares? Esta pregunta y muchas otras estn siempre en debate en el seno del equipo multidisciplinario

Tabla 4. Algoritmo para la alimentacin de pacientes con disfagia

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