TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN*

12-07-2022 1217022509480001 RASMAN PANDIANGAN

12-07-2022 1217025009420001 LESTINA SITUMORANG

12-07-2022 1217020107600002 SAOR TAMPUBOLON

12-07-2022 1217026311600001 RENSI TURNIP

12-07-2022 1217026511590001 RULIA SITANGGANG

12-07-2022 1217020709540001 MARBEN SINAGA

12-07-2022 1217021004670001 KELEDY YUSUF PANE

12-07-2022 1217025411630003 RESTI NENTI SINAMO

12-07-2022 1217021202600001 TOGA SIMBOLON

12-07-2022 1217024503630001 JUMIATI SIANTURI

12-07-2022 1217026805700001 AMOY SITINJAK

12-07-2022 1217022308690001 AMAN SITUMORANG

12-07-2022 1217025111740001 LASMI SITANGGANG

12-07-2022 1217025506580002 NURLAN SITORUS

12-070-2022 1217024412720001 MARIANI HALOHO

12-07-2022 1217026303700001 REMIDA SITINJAK

12-07-2022 1217025803440001 RIAMIN SAGALA

12-07-2022 1217024212630002 ROBEKA TAMBA

12-07-2022 1217024810200003 MESNI SITANGGANG

12-07-2022 1217026409690001 RISMA SITUMORANG

12-07-2022 1217022512550002 ALBERES PANJAITAN

12-07-2022 1217026408590001 DELIMA SIMBOLON

12-07-2022 1217027012690002 RUSIANI TAMPUBOLON

12-07-2022 1217025012670002 KRISTINA PARDEDE

12-07-2022 1217020304640001 SAROHA SIREGAR

12-07-2022 1217021305650001 MARHUSA HUTASOIT

12-07-2022 1217026707670002 JOJOR SIHOMBING

12-07-2022 1217025010700003 LINDA MUNTE

12-07-2022 1217025112610001 LORENTA SIMBOLON

12-07-2022 1217020304640001 PARULIAN SIMBOLON

12-07-2022 1217025503650001 ANARUSMA SIMBOLON

12-07-2022 1217024406630001 ERIMA LUMBANTORUAN

12-07-2022 1217020501780002 JOHANNES ALIMRON SINAGA

12-07-2022 1217027112670003 RULI NAIBAHO

12-07-2022 1217025502490001 VERONICA TIERMIN SIREGAR

12-07-2022 1702176702550002 TIMO SINAGA

12-07-2022 1217022406640001 RUDDIN NAIBAHO

12-07-2022 1217026710690001 PUNIA HABEAHAN

12-07-2022 12170213044670001 HASIHOLAN MANULLANG

12-07-2022 1217025708690001 TUBELSI HUTASOIT

12-07-2022 1217024610700001 RENTINA SITUMORANG

12-07-2022 1217024606730001 LEDIS SIMBOLON

12-07-2022 BRENDI SITUMORANG

 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

25-02-1948 LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Samosir

10-09-1942 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Samosir

01-07-1960 LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Samosir

23-11-1960 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Samosir

11-11-1959 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Samosir

07-09-1954 LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Samosir

10-04-1967 LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Samosir

14-11-1963 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Samosir

12-02-1960 LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Samosir

05-03-1963 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Samosir

28-05-1970 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Samosir

23-08-1969 LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Samosir

11-11-1974 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Samosir

15-06-1956 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Samosir

04-12-1972 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Samosir

23-03-1970 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Samosir

18-03-1944 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Samosir

02-12-1963 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Samosir

09-10-1979 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Samosir

24-09-1969 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Samosir

25-12-1955 LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Samosir

24-08-1959 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Samosir

30-12-1969 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Samosir

10-10-1970 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Samosir

03-04-1961 LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Samosir

13-05-1965 LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Samosir

27-07-1967 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Samosir

10-10-1970 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Samosir

11-12-1961 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Samosir

18-05-1965 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Samosir

15-03-1965 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Samosir

04-06-1963 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Samosir

05-01-1978 LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Samosir

31-12-1967 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Samosir

15-02-1949 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Samosir

27-02-1955 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Samosir

24-06-1964 LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Samosir

27-10-1969 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Samosir

13-04-1967 LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Samosir

17-08-1969 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Samosir

06-10-1970 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Samosir

06-06-1973 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Samosir

LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Samosir

SERTA PUSKESMAS

STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN

HARIARA PINTU TIDAK SEKOLAH PETANI

HARIARA PINTU TIDAK SEKOLAH PETANI

HARIARA PINTU SD/SLTP LAINNYA

HARIARA PINTU SD/SLTP PETANI

HARIARA PINTU SD/SLTP PETANI

HARIARA PINTU SD/SLTP PETANI

HARIARA PINTU SLTA LAINNYA

HARIARA PINTU TIDAK SEKOLAH PETANI

HARIARA PINTU SD/SLTP LAINNYA

HARIARA PINTU SD/SLTP PETANI

HARIARA PINTU SD/SLTP PENSIUNAN

HARIARA PINTU SD/SLTP PETANI

HARIARA PINTU SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

HARIARA PINTU SLTA PETANI

HARIARA PINTU SLTA LAINNYA

HARIARA PINTU SD/SLTP PETANI

HARIARA PINTU TIDAK SEKOLAH PENSIUNAN

HARIARA PINTU SLTA PETANI

HARIARA PINTU SLTA IBU RUMAH TANGGA

HARIARA PINTU SLTA PETANI

HARIARA PINTU SD/SLTP PETANI

HARIARA PINTU SLTA PETANI

HARIARA PINTU SD/SLTP PENSIUNAN

HARIARA PINTU SD/SLTP PETANI

HARIARA PINTU SLTA IBU RUMAH TANGGA

HARIARA PINTU SLTA PETANI

HARIARA PINTU SD/SLTP LAINNYA

HARIARA PINTU SD/SLTP PETANI

HARIARA PINTU SD/SLTP PETANI

HARIARA PINTU SLTA PETANI

HARIARA PINTU SLTA PETANI

HARIARA PINTU SLTA PNS

HARIARA PINTU SLTA PETANI

HARIARA PINTU SD/SLTP PETANI

HARIARA PINTU SD/SLTP PETANI

HARIARA PINTU SD/SLTP PETANI

HARIARA PINTU SLTA PETANI

HARIARA PINTU TIDAK SEKOLAH PETANI

HARIARA PINTU SD/SLTP PETANI

HARIARA PINTU SD/SLTP PETANI

HARIARA PINTU SD/SLTP PETANI

HARIARA PINTU SD/SLTP PETANI

HARIARA PINTU SLTA PETANI

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

STATUS
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
PERKAWINAN

MENIKAH

JANDA/DUDA

MENIKAH

MENIKAH

MENIKAH

MENIKAH

MENIKAH

MENIKAH

MENIKAH

MENIKAH

MENIKAH

MENIKAH

MENIKAH

MENIKAH

MENIKAH

MENIKAH

MENIKAH

JANDA/DUDA

MENIKAH

MENIKAH

JANDA/DUDA

MENIKAH

JANDA/DUDA

MENIKAH
 MENIKAH

MENIKAH

MENIKAH

MENIKAH

MENIKAH

MENIKAH

MENIKAH

MENIKAH

MENIKAH

JANDA/DUDA

JANDA/DUDA

JANDA/DUDA

MENIKAH

MENIKAH

MENIKAH

MENIKAH

MENIKAH

JANDA/DUDA

MENIKAH
MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
MEROKOK
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

RISIKO TEKANAN DARAH

POLA MAKAN
KONSUMSI
LEMAK KURANG MAKAN BUAH SISTOL
ALKOHOL
BERLEBIHAN DAN SAYUR

TIDAK YA TIDAK 180

TIDAK YA TIDAK 150

TIDAK YA TIDAK 170

TIDAK YA TIDAK 180

TIDAK YA TIDAK 160

TIDAK YA TIDAK 170

YA YA TIDAK 180

TIDAK YA TIDAK 180

TIDAK YA TIDAK 160

TIDAK YA TIDAK 90

TIDAK YA TIDAK 90

TIDAK YA TIDAK 170

TIDAK YA TIDAK 180

TIDAK YA TIDAK 190

TIDAK YA TIDAK 170

TIDAK YA TIDAK 160

TIDAK YA TIDAK 180

TIDAK YA TIDAK 180

TIDAK YA TIDAK 170

TIDAK YA TIDAK 160

TIDAK YA TIDAK 120

TIDAK YA TIDAK 160

TIDAK YA TIDAK 170

TIDAK YA TIDAK 170

TIDAK YA TIDAK 130

TIDAK YA TIDAK 120

TIDAK YA TIDAK 120

TIDAK YA TIDAK 170

TIDAK YA TIDAK 170

TIDAK YA TIDAK 140

TIDAK YA TIDAK 140

TIDAK YA TIDAK 180

TIDAK YA TIDAK 170

TIDAK YA TIDAK 130

TIDAK YA TIDAK 170

TIDAK YA TIDAK 180

TIDAK YA TIDAK 140

TIDAK YA TIDAK 180

TIDAK YA TIDAK 160

TIDAK YA TIDAK 200

TIDAK YA TIDAK 140

TIDAK YA TIDAK 180

TIDAK YA TIDAK 170

TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
DIASTOL BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

100 158 56 72 109

90 150 47 70 131

100 160 60 80 106

100 149 61 89 112

100 150 65 88 119

110 168 73 87 124

100 156 89 102 324

100 150 71 90 112

100 164 70 89 128

60 157 58 82 103

90 148 43 66 118

90 162 61 86 108

100 153 85 103 124

110 153 45 70 124

100 155 55 76 107

100 165 65 84 112

110 152 54 80 120

100 153 75 94 116

110 157 58 80 101

100 150 66 90 132

70 151 42 66 308

100 150 67 90 112

100 155 75 94 126

110 155 60 88 116

100 165 56 74 298

80 160 56 74 354

70 153 45 68 381

100 150 65 89 123

100 153 63 86 108

90 155 50 80 388

90 153 75 92 331

110 156 56 86 114

110 171 73 88 124

80 150 48 70 369

100 150 53 84 111

100 154 56 80 127

100 160 59 82 120

110 153 60 83 118

100 160 71 90 130

110 153 50 76 127

100 160 68 83 121

100 153 68 89 123

90 160 65 84 141
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

TIDAK HIPERTENSI

TIDAK HIPERTENSI

TIDAK HIPERTENSI

TIDAK HIPERTENSI

TIDAK HIPERTENSI

TIDAK HIPERTENSI

TIDAK HIPERTENSI HIPER KOLESTEROL

TIDAK HIPERTENSI

TIDAK HIPERTENSI

TIDAK HIPERTENSI

TIDAK HIPERTENSI

TIDAK HIPERTENSI

TIDAK HIPERTENSI

TIDAK HIPERTENSI

TIDAK HIPERTENSI

TIDAK HIPERTENSI

TIDAK HIPERTENSI

TIDAK HIPERTENSI

TIDAK HIPERTENSI

TIDAK HIPERTENSI

TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 1

TIDAK HIPERTENSI

TIDAK HIPERTENSI

TIDAK HIPERTENSI
TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 1

TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 1

TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 1

TIDAK HIPERTENSI

TIDAK HIPERTENSI

TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 1

TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 1

TIDAK HIPERTENSI

TIDAK HIPERTENSI

TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 1

TIDAK HIPERTENSI

TIDAK HIPERTENSI

TIDAK HIPERTENSI

TIDAK HIPERTENSI

TIDAK HIPERTENSI

TIDAK HIPERTENSI

TIDAK HIPERTENSI

TIDAK HIPERTENSI

TIDAK HIPERTENSI
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

DIABETES MILITUS TIPE 1 Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

 Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

LAKI-LAKI Provinsi Aceh Sumatera_Utara
PEREMPUAN Aceh Kab. Simeulue Kab. Nias
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil Kab. Mandailing Natal
TIDAK SEKOLAH Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan Kab. Tapanuli Selatan
SD/SLTP Riau Kab. Aceh TenggarKab. Tapanuli Tengah
SLTA Jambi Kab. Aceh Timur Kab. Tapanuli Utara
DIPLOMA Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah Kab. Toba Samosir
SARJANA Bengkulu Kab. Aceh Barat Kab. Labuhan Batu
PASCASARJANA Lampung Kab. Aceh Besar Kab. Asahan
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie Kab. Simalungun
PETANI Kepulauan_Riau Kab. Bireuen Kab. Dairi
PEDAGANG / WIRDki_Jakarta Kab. Aceh Utara Kab. Karo
NELAYAN Jawa_Barat Kab. Aceh Barat D Kab. Deli Serdang
PENDIDIKAN Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues Kab. Langkat
PENGEMUDI Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamian Kab. Nias Selatan
PENSIUNAN Jawa_Timur Kab. Nagan Raya Kab. Humbang Hasundut
LAINNYA Banten Kab. Aceh Jaya Kab. Pakpak Bharat
TNI/POLRI Bali Kab. Bener MeriahKab. Samosir
PNS Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya Kab. Serdang Bedagai
BURUH Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh Kab. Batu Bara
DOSEN/GURU Kalimantan_Barat Kota Sabang Kab. Padang Lawas Utara
IBU RUMAH TANGKalimantan_Tengah Kota Langsa Kab. Padang Lawas
KARYAWAN / PEGKalimantan_Selatan Kota LhokseumawKab. Labuhan Batu Selatan
BELUM BEKERJA Kalimantan_Timur Kota SubulussalamKab. Labuhan Batu Utara
DOKTER/BIDAN Kalimantan_Utara Kab. Nias Utara
PELAJAR Sulawesi_Utara Kab. Nias Barat
Sulawesi_Tengah Kota Sibolga
BELUM Sulawesi_Selatan Kota Tanjung Balai
MENIKAH Sulawesi_Tenggara Kota Pematang Siantar
JANDA/DUDA Gorontalo Kota Tebing Tinggi
Sulawesi_Barat Kota Medan
A Maluku Kota Binjai
O Maluku_Utara Kota Padangsidimpuan
B Papua_Barat Kota Gunungsitoli
AB Papua

YA
TIDAK
 Sumatera_Barat Riau Jambi Sumatera_Selatan
Kab. Kepulauan MenKab. KuantaKab. Kerinci Kab. Ogan Komering Ulu
Kab. Pesisir Selatan Kab. IndragKab. Merangin Kab. Ogan Komering Ilir
Kab. Solok Kab. IndragiKab. Sarolangun Kab. Muara Enim
Kab. Sijunjung Kab. Pelal Kab. Batang Hari Kab. Lahat
Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi Kab. Musi Rawas
Kab. Padang PariamaKab. KampaKab. Tanjung Jabung Timur Kab. Musi Banyuasin
Kab. Agam Kab. RokanKab. Tanjung Jabung Barat Kab. Banyu Asin
Kab. Lima Puluh KotaKab. Bengka Kab. Tebo Kab. Ogan Komering Ulu Selatan
Kab. Pasaman Kab. RokanKab. Bungo Kab. Ogan Komering Ulu Timur
Kab. Solok Selatan Kab. Kepul Kota Jambi Kab. Ogan Ilir
Kab. Dharmasraya Kota PekanKota Sungai Penuh Kab. Empat Lawang
Kab. Pasaman Barat Kota Dumai Kab.Penukal Abab Lematang Ilir
Kota Padang Kab.Musi Rawas Utara
Kota Solok Kota Palembang
Kota Sawah Lunto Kota Prabumulih
Kota Padang Panjang Kota Pagar Alam
Kota Bukittinggi Kota Lubuklinggau
Kota Payakumbuh
Kota Pariaman
Lawas Utara

n Batu Selatan
n Batu Utara Penyakit Diabetes Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi
Penyakit Jantung Penyakit Jantung
Penyakit Stroke Penyakit Stroke
Penyakit Asma Penyakit Asma
Penyakit Kanker Penyakit Kanker
Kolesterol Tinggi Kolesterol Tinggi
Benjolan Abnormal Pada Payudara
Bengkulu Lampung Kepulauan_Bangka_Belitung
Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat Kab. Bangka
Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus Kab. Belitung
Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan Kab. Bangka Barat
Kab. Kaur Kab. Lampung Timur Kab. Bangka Tengah
Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah Kab. Bangka Selatan
Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara Kab. Belitung Timur
Kab. Lebong Kab. Way Kanan Kota Pangkal Pinang
Kab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Mesuji
Kab. Tulang Bawang Barat
Kab. Pesisir Barat
Kota Bandar Lampung
Kota Metro

ASMA BRONCHIALE Diberikan Obat Gizi

HIPER KOLESTEROL Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1 OPERASI OPERASI
DIABETES MILITUS TIPE 2 TIDAK TINDAKAN LAINNYA
DM-TB TIDAK
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI POSITIF DOKTER OBGYN
GINJAL KRONIK NEGATIF DOKTER OBGYN ONKOLOGI
GLAUKOMA CURIGA KANKER DOKTER BEDAH UMUM
HIPERTENSI DOKTER BEDAH ONKOLOGI
HIPERTIROID KRIOTERAPI
HIPERTROPI PROSTAT RUJUK KONSELING 1
HIPOTIROID COLD COAGULATION KONSELING 2
JANTUNG KORONER TCA KONSELING 3
KANKER KOLOREKTAL KONSELING 4
KANKER PAYUDARA KONSELING 5
KANKER LEHER RAHIM KONSELING 6
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
LESI PRAKANKER SERVIKS
RETINOPATI DIABETIK
KEBUTAAN PADA ANAK
LOW VISION
GANGGUAN PENDEGARAN AKIBAT BISING
TULI AKIBAT OBAT OTOTOKSIK
Kepulauan_Riau Dki_Jakarta Jawa_Barat Jawa_Tengah
Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu Kab. Bogor Kab. Cilacap
Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan Kab. Sukabumi Kab. Banyumas
Kab. Natuna Kota Jakarta Timur Kab. Cianjur Kab. Purbalingga
Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat Kab. Bandung Kab. Banjarnegara
Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat Kab. Garut Kab. Kebumen
Kota Batam Kota Jakarta Utara Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo
Kota Tanjung Pinang Kab. Ciamis Kab. Wonosobo
Kab. Kuningan Kab. Magelang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali
Kab. Majalengka Kab. Klaten
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri
Kab. Subang Kab. Karanganyar
Kab. Purwakarta Kab. Sragen
Kab. Karawang Kab. Grobogan
Kab. Bekasi Kab. Blora
POSITIF Kab. Bandung Barat Kab. Rembang
NEGATIF Kab. Pangandaran Kab. Pati
Kota Bogor Kab. Kudus
BENJOLAN Kota Sukabumi Kab. Jepara
TIDAK ADA BENJOLAN Kota Bandung Kab. Demak
CURIGA KANKER Kota Cirebon Kab. Semarang
Kota Bekasi Kab. Temanggung
Kota Depok Kab. Kendal
Kota Cimahi Kab. Batang
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan
Kota Banjar Kab. Pemalang
Kab. Tegal
CAR 3 SUKSES Kab. Brebes
CAR 6 KAMBUH Kota Magelang
CAR 9 DO Kota Surakarta
Kota Salatiga
Kota Semarang
Kota Pekalongan
Kota Tegal
Di_Yogyakarta Jawa_Timur Banten Bali Nusa_Tenggara_Barat
Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan Kab. PandeKab. JembrKab. Lombok Barat
Kab. Bantul Kab. Ponorogo Kab. LebakKab. TabanKab. Lombok Tengah
Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek Kab. TangeKab. BadunKab. Lombok Timur
Kab. Sleman Kab. Tulungagung Kab. Seran Kab. Giany Kab. Sumbawa
Kota Yogyakarta Kab. Blitar Kota TangeKab. Klung Kab. Dompu
Kab. Kediri Kota CilegoKab. BangliKab. Bima
Kab. Malang Kota SeranKab. Karan Kab. Sumbawa Barat
Kab. Lumajang Kota TangeKab. BuleleKab. Lombok Utara
Kab. Jember Kota DenpaKota Mataram
Kab. Banyuwangi Kota Bima
Kab. Bondowoso
Kab. Situbondo
Kab. Probolinggo
Kab. Pasuruan
Kab. Sidoarjo
Kab. Mojokerto
Kab. Jombang
Kab. Nganjuk
Kab. Madiun
Kab. Magetan
Kab. Ngawi
Kab. Bojonegoro
Kab. Tuban
Kab. Lamongan
Kab. Gresik
Kab. Bangkalan
Kab. Sampang
Kab. Pamekasan
Kab. Sumenep
Kota Kediri
Kota Blitar
Kota Malang
Kota Probolinggo
Kota Pasuruan
Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Nusa_Tenggara_Timur Kalimantan_Barat Kalimantan_Tengah Kalimantan_Selatan
Kab. Sumba Barat Kab. Sambas Kab. Kotawaringin Barat Kab. Tanah Laut
Kab. Sumba Timur Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin Timur Kab. Kota Baru
Kab. Kupang Kab. Landak Kab. Kapuas Kab. Banjar
Kab. Timor Tengah Selatan Kab. Mempawah Kab. Barito Selatan Kab. Barito Kuala
Kab. Timor Tengah Utara Kab. Sanggau Kab. Barito Utara Kab. Tapin
Kab. Belu Kab. Ketapang Kab. Sukamara Kab. Hulu Sungai Selatan
Kab. Alor Kab. Sintang Kab. Lamandau Kab. Hulu Sungai Tengah
Kab. Lembata Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan Kab. Hulu Sungai Utara
Kab. Flores Timur Kab. Sekadau Kab. Katingan Kab. Tabalong
Kab. Sikka Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau Kab. Tanah Bumbu
Kab. Ende Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas Kab. Balangan
Kab. Ngada Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur Kota Banjarmasin
Kab. Manggarai Kota Pontianak Kab. Murung Raya Kota Banjar Baru
Kab. Rote Ndao Kota Singkawang Kota Palangka Raya
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
Kalimantan_Timur Kalimantan_Utara Sulawesi_Utara Sulawesi_T
Kab. Paser Kab. Malinau Kab. Bolaang Mongondow Kab. Bangg
Kab. Kutai Barat Kab. Bulungan Kab. Minahasa Kab. Bangg
Kab. Kutai Kartanegara Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan Sangihe Kab. Morow
Kab. Kutai Timur Kab. Nunukan Kab. Kepulauan Talaud Kab. Poso
Kab. Berau Kota Tarakan Kab. Minahasa Selatan Kab. Dongg
Kab. Penajam Paser Utara Kab. Minahasa Utara Kab. Toli-to
Kab. Mahakam Hulu Kab. Bolaang Mongondow Utara Kab. Buol
Kota Balikpapan Kab. Siau Tagulandang Biaro Kab. Parig
Kota Samarinda Kab. Minahasa Tenggara Kab. Tojo
Kota Bontang Kab. Bolaang Mongondow Selatan Kab. Sigi
Kab. Bolaang Mongondow Timur Kab. Bangga
Kota Manado Kab. Morow
Kota Bitung Kota Palu
Kota Tomohon
Kota Kotamobagu
Sulawesi_Selatan Sulawesi_Tenggara Gorontalo
Kab. Kepulauan Selayar Kab. Buton Kab. Boalemo
Kab. Bulukumba Kab. Muna Kab. Gorontalo
Kab. Bantaeng Kab. Konawe Kab. Pohuwato
Kab. Jeneponto Kab. Kolaka Kab. Bone Bolango
Kab. Takalar Kab. Konawe Selatan Kab. Gorontalo Utara
Kab. Gowa Kab. Bombana Kota Gorontalo
Kab. Sinjai Kab. Wakatobi
Kab. Maros Kab. Kolaka Utara
Kab. Pangkajene Dan Kepulauan Kab. Buton Utara
Kab. Barru Kab. Konawe Utara
Kab. Bone Kab. Kolaka Timur
Kab. Soppeng Kab. Konawe Kepulauan
Kab. Wajo Kab. Muna Barat
Kab. Sidenreng Rappang Kab. Buton Tengah
Kab. Pinrang Kab. Buton Selatan
Kab. Enrekang Kota Kendari
Kab. Luwu Kota Baubau
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Sulawesi_Barat Maluku Maluku_UtPapua_BaraPapua
Kab. Majene Kab. MalukKab. HalmaKab. FakfakKab. Merauke
Kab. Polewali Mandar Kab. MalukKab. HalmaKab. KaimaKab. Jayawijaya
Kab. Mamasa Kab. MalukKab. Kepul Kab. Telu Kab. Jayapura
Kab. Mamuju Kab. Buru Kab. HalmaKab. Teluk Kab. Nabire
Kab. Mamuju Utara Kab. Kepul Kab. HalmaKab. ManokKab. Kepulauan Yapen
Kab. Mamuju Tengah Kab. SeramKab. HalmaKab. SorongKab. Biak Numfor
Kab. SeramKab. Pulau Kab. SoronKab. Paniai
Kab. MalukKab. Pulau Kab. Raja Kab. Puncak Jaya
Kab. Buru SKota TernaKab. Tamb Kab. Mimika
Kota AmboKota Tidor Kab. MaybrKab. Boven Digoel
Kota Tual Kab. ManokKab. Mappi
Kab. PegunKab. Asmat
Kota SoronKab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura