ALAT KERJA VERIFIKASI FAKTUAL CALON PERSEORANG

PROVINSI : Gorontalo
KABUPATEN Bonebolango
KECAMATAN Bonepantai
DESA Uabanga
TANGGAL 10 Februari 2023
NAMA PENGAWAS Witan Abdullah
NAMA BAKAL CALON DPD Dewi Sartika Hemeto
A. INSTRUMEN PENGAWASAN
1. Apakah Verifikator membawa kelengkapan surat tugas dan tanda pengenal?
2. Apakah verifikator melakukan verifikasi faktual sesuai dengan regulasi?

B. Alat kerja Verifikasi Faktual Dukungan Bakal Calon DPD

NO NAMA BAKAL CALON DPD NO. NAMA PENDUKUNG NIK

1 Dewi Sartika Hemeto 1 Rusni Tuna 7503044407770001

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

1
2
3
4
5
6
 7
8
9
10
11
12
13
14
15
Dst.

Temuan hasil pengawasan kesalahan prosedur yang dilakukan oleh PPK/PPS/ Verifikator, Misalnya:
1.Tidak mencocokkan daftar pendukun
2.Tidak bertemu secara langsung
3.Tidak meminta TTD bukti dukungan
4.Atau lainnya (sesuai Ketentuan PKPU 10/2022)
RIFIKASI FAKTUAL CALON PERSEORANGAN ANGGOTA DPD PROVINSI GORONTALO PADA PEMILU 2024

KESESUAIAN METODE VERIFIKASI FAKTUAL

IDENTITAS
ALAMAT
TIDAK
TEMU PANGGILAN REKAMAN
SESUAI TIDAK MUKA VIDEO VIDEO DAPAT
DITEMUI
Desa Uabanga √ √
PS/ Verifikator, Misalnya:
MILU 2024

YA TIDAK
√
√

TEMUAN HASIL
PENGAWASAN
KESALAHAN PROSEDUR CATATAN HASIL PENGAWASAN /
YANG DILAKUKAN KEJADIAN KHUSUS
OLEH
PPK/PPS/VERIFIKATOR

yang bersangkutan menyatakan

mendukung bakal calon DPD
dewi sartika hemeto pada pukul 11.51
dan saksi adalah anak ridwan adam
dengan menandatangani lembar
perpak, selesai perpak pukul 12.05
 ALAT KERJA VERIFIKASI FAKTUAL CALON PERSEORANGAN AN
PROVINSI :
KABUPATEN :
KECAMATAN :
DESA :
TANGGAL :
NAMA PENGAWAS :
NAMA BAKAL CALON DPD :
A. INSTRUMEN PENGAWASAN
1. Apakah Verifikator membawa kelengkapan surat tugas dan tanda pengenal?
2. Apakah verifikator melakukan verifikasi faktual sesuai dengan regulasi?

B. Alat kerja Verifikasi Faktual Dukungan Bakal Calon DPD

NO NAMA BAKAL CALON DPD NO. NAMA PENDUKUNG NIK

1 ADHYAKSA DAULT 1 NUGRAHA ADI 170000000000000999

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Dst.
ANA SUPRIANA ABDUL HAMID 1
2
3
4
5
6
 7
8
9
10
11
12
13
14
15
Dst.
ARJUN H. MOGULAINGO
HENGKI MALIKI
JAMALUDDIN K. MOOWAGO
NIRWANA NATALIA DUNDA
RAHMIJATI JAHJA
RAMLI KASIM
RONALD S. BIDJUNI
RUSLIYANTO MONOARFA
SYARIF MBUINGA
TONNY S. JUNUS
YUSRI M. HELINGO
Hi. JASIN U DILLO
PROF. DR. IR FADEL MUHAMMAD
DEWI SARTIKA HEMETO, SE

Temuan hasil pengawasan kesalahan prosedur yang dilakukan oleh PPK/PPS/ Verifikator, Misalnya:
1.Tidak mencocokkan daftar pendukun
2.Tidak bertemu secara langsung
3.Tidak meminta TTD bukti dukungan
4.Atau lainnya (sesuai Ketentuan PKPU 10/2022)
SI FAKTUAL CALON PERSEORANGAN ANGGOTA DPD PROVINSI GORONTALO PADA PEMILU 2024

KESESUAIAN METODE VERIFIKASI FAKTUAL

IDENTITAS
ALAMAT
TIDAK
TEMU PANGGILAN REKAMAN
SESUAI TIDAK MUKA VIDEO VIDEO DAPAT
DITEMUI
HEPUHULAWA/LIMBOTOV V
PS/ Verifikator, Misalnya:
24

YA TIDAK

TEMUAN HASIL
PENGAWASAN
CATATAN HASIL
KESALAHAN PROSEDUR
PENGAWASAN /
YANG DILAKUKAN
KEJADIAN KHUSUS
OLEH
PPK/PPS/VERIFIKATOR

contoh contoh
 ALAT KERJA VERIFIKASI FAKTUAL CALON PERSEORANGAN AN
PROVINSI :
KABUPATEN :
KECAMATAN :
DESA :
TANGGAL :
NAMA PENGAWAS :
NAMA BAKAL CALON DPD :
A. INSTRUMEN PENGAWASAN
1. Apakah Verifikator membawa kelengkapan surat tugas dan tanda pengenal?
2. Apakah verifikator melakukan verifikasi faktual sesuai dengan regulasi?

B. Alat kerja Verifikasi Faktual Dukungan Bakal Calon DPD

NO NAMA BAKAL CALON DPD NO. NAMA PENDUKUNG NIK

1 ADHYAKSA DAULT 1 NUGRAHA ADI 170000000000000999

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Dst.
ANA SUPRIANA ABDUL HAMID 1
2
3
4
5
6
 7
8
9
10
11
12
13
14
15
Dst.
ARJUN H. MOGULAINGO
HENGKI MALIKI
JAMALUDDIN K. MOOWAGO
NIRWANA NATALIA DUNDA
RAHMIJATI JAHJA
RAMLI KASIM
RONALD S. BIDJUNI
RUSLIYANTO MONOARFA
SYARIF MBUINGA
TONNY S. JUNUS
YUSRI M. HELINGO
Hi. JASIN U DILLO
PROF. DR. IR FADEL MUHAMMAD
DEWI SARTIKA HEMETO, SE

Temuan hasil pengawasan kesalahan prosedur yang dilakukan oleh PPK/PPS/ Verifikator, Misalnya:
1.Tidak mencocokkan daftar pendukun
2.Tidak bertemu secara langsung
3.Tidak meminta TTD bukti dukungan
4.Atau lainnya (sesuai Ketentuan PKPU 10/2022)
SI FAKTUAL CALON PERSEORANGAN ANGGOTA DPD PROVINSI GORONTALO PADA PEMILU 2024

KESESUAIAN METODE VERIFIKASI FAKTUAL

IDENTITAS
ALAMAT
TIDAK
TEMU PANGGILAN REKAMAN
SESUAI TIDAK MUKA VIDEO VIDEO DAPAT
DITEMUI
HEPUHULAWA/LIMBOTOV V
PS/ Verifikator, Misalnya:
24

YA TIDAK

TEMUAN HASIL
PENGAWASAN
CATATAN HASIL
KESALAHAN PROSEDUR
PENGAWASAN /
YANG DILAKUKAN
KEJADIAN KHUSUS
OLEH
PPK/PPS/VERIFIKATOR

contoh contoh
 ALAT KERJA VERIFIKASI FAKTUAL CALON PERSEORANGAN AN
PROVINSI :
KABUPATEN :
KECAMATAN :
DESA :
TANGGAL :
NAMA PENGAWAS :
NAMA BAKAL CALON DPD :
A. INSTRUMEN PENGAWASAN
1. Apakah Verifikator membawa kelengkapan surat tugas dan tanda pengenal?
2. Apakah verifikator melakukan verifikasi faktual sesuai dengan regulasi?

B. Alat kerja Verifikasi Faktual Dukungan Bakal Calon DPD

NO NAMA BAKAL CALON DPD NO. NAMA PENDUKUNG NIK

1 ADHYAKSA DAULT 1 NUGRAHA ADI 170000000000000999

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Dst.
ANA SUPRIANA ABDUL HAMID 1
2
3
4
5
6
 7
8
9
10
11
12
13
14
15
Dst.
ARJUN H. MOGULAINGO
HENGKI MALIKI
JAMALUDDIN K. MOOWAGO
NIRWANA NATALIA DUNDA
RAHMIJATI JAHJA
RAMLI KASIM
RONALD S. BIDJUNI
RUSLIYANTO MONOARFA
SYARIF MBUINGA
TONNY S. JUNUS
YUSRI M. HELINGO
Hi. JASIN U DILLO
PROF. DR. IR FADEL MUHAMMAD
DEWI SARTIKA HEMETO, SE

Temuan hasil pengawasan kesalahan prosedur yang dilakukan oleh PPK/PPS/ Verifikator, Misalnya:
1.Tidak mencocokkan daftar pendukun
2.Tidak bertemu secara langsung
3.Tidak meminta TTD bukti dukungan
4.Atau lainnya (sesuai Ketentuan PKPU 10/2022)
SI FAKTUAL CALON PERSEORANGAN ANGGOTA DPD PROVINSI GORONTALO PADA PEMILU 2024

KESESUAIAN METODE VERIFIKASI FAKTUAL

IDENTITAS
ALAMAT
TIDAK
TEMU PANGGILAN REKAMAN
SESUAI TIDAK MUKA VIDEO VIDEO DAPAT
DITEMUI
HEPUHULAWA/LIMBOTOV V
PS/ Verifikator, Misalnya:
24

YA TIDAK

TEMUAN HASIL
PENGAWASAN
CATATAN HASIL
KESALAHAN PROSEDUR
PENGAWASAN /
YANG DILAKUKAN
KEJADIAN KHUSUS
OLEH
PPK/PPS/VERIFIKATOR

contoh contoh
 ALAT KERJA VERIFIKASI FAKTUAL CALON PERSEORANGAN AN
PROVINSI :
KABUPATEN :
KECAMATAN :
DESA :
TANGGAL :
NAMA PENGAWAS :
NAMA BAKAL CALON DPD :
A. INSTRUMEN PENGAWASAN
1. Apakah Verifikator membawa kelengkapan surat tugas dan tanda pengenal?
2. Apakah verifikator melakukan verifikasi faktual sesuai dengan regulasi?

B. Alat kerja Verifikasi Faktual Dukungan Bakal Calon DPD

NO NAMA BAKAL CALON DPD NO. NAMA PENDUKUNG NIK

1 ADHYAKSA DAULT 1 NUGRAHA ADI 170000000000000999

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Dst.
ANA SUPRIANA ABDUL HAMID 1
2
3
4
5
6
 7
8
9
10
11
12
13
14
15
Dst.
ARJUN H. MOGULAINGO
HENGKI MALIKI
JAMALUDDIN K. MOOWAGO
NIRWANA NATALIA DUNDA
RAHMIJATI JAHJA
RAMLI KASIM
RONALD S. BIDJUNI
RUSLIYANTO MONOARFA
SYARIF MBUINGA
TONNY S. JUNUS
YUSRI M. HELINGO
Hi. JASIN U DILLO
PROF. DR. IR FADEL MUHAMMAD
DEWI SARTIKA HEMETO, SE

Temuan hasil pengawasan kesalahan prosedur yang dilakukan oleh PPK/PPS/ Verifikator, Misalnya:
1.Tidak mencocokkan daftar pendukun
2.Tidak bertemu secara langsung
3.Tidak meminta TTD bukti dukungan
4.Atau lainnya (sesuai Ketentuan PKPU 10/2022)
SI FAKTUAL CALON PERSEORANGAN ANGGOTA DPD PROVINSI GORONTALO PADA PEMILU 2024

KESESUAIAN METODE VERIFIKASI FAKTUAL

IDENTITAS
ALAMAT
TIDAK
TEMU PANGGILAN REKAMAN
SESUAI TIDAK MUKA VIDEO VIDEO DAPAT
DITEMUI
HEPUHULAWA/LIMBOTOV V
PS/ Verifikator, Misalnya:
24

YA TIDAK

TEMUAN HASIL
PENGAWASAN
CATATAN HASIL
KESALAHAN PROSEDUR
PENGAWASAN /
YANG DILAKUKAN
KEJADIAN KHUSUS
OLEH
PPK/PPS/VERIFIKATOR

contoh contoh
 ALAT KERJA VERIFIKASI FAKTUAL CALON PERSEORANGAN AN
PROVINSI :
KABUPATEN :
KECAMATAN :
DESA :
TANGGAL :
NAMA PENGAWAS :
NAMA BAKAL CALON DPD :
A. INSTRUMEN PENGAWASAN
1. Apakah Verifikator membawa kelengkapan surat tugas dan tanda pengenal?
2. Apakah verifikator melakukan verifikasi faktual sesuai dengan regulasi?

B. Alat kerja Verifikasi Faktual Dukungan Bakal Calon DPD

NO NAMA BAKAL CALON DPD NO. NAMA PENDUKUNG NIK

1 ADHYAKSA DAULT 1 NUGRAHA ADI 170000000000000999

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Dst.
ANA SUPRIANA ABDUL HAMID 1
2
3
4
5
6
 7
8
9
10
11
12
13
14
15
Dst.
ARJUN H. MOGULAINGO
HENGKI MALIKI
JAMALUDDIN K. MOOWAGO
NIRWANA NATALIA DUNDA
RAHMIJATI JAHJA
RAMLI KASIM
RONALD S. BIDJUNI
RUSLIYANTO MONOARFA
SYARIF MBUINGA
TONNY S. JUNUS
YUSRI M. HELINGO
Hi. JASIN U DILLO
PROF. DR. IR FADEL MUHAMMAD
DEWI SARTIKA HEMETO, SE

Temuan hasil pengawasan kesalahan prosedur yang dilakukan oleh PPK/PPS/ Verifikator, Misalnya:
1.Tidak mencocokkan daftar pendukun
2.Tidak bertemu secara langsung
3.Tidak meminta TTD bukti dukungan
4.Atau lainnya (sesuai Ketentuan PKPU 10/2022)
SI FAKTUAL CALON PERSEORANGAN ANGGOTA DPD PROVINSI GORONTALO PADA PEMILU 2024

KESESUAIAN METODE VERIFIKASI FAKTUAL

IDENTITAS
ALAMAT
TIDAK
TEMU PANGGILAN REKAMAN
SESUAI TIDAK MUKA VIDEO VIDEO DAPAT
DITEMUI
HEPUHULAWA/LIMBOTOV V
PS/ Verifikator, Misalnya:
24

YA TIDAK

TEMUAN HASIL
PENGAWASAN
CATATAN HASIL
KESALAHAN PROSEDUR
PENGAWASAN /
YANG DILAKUKAN
KEJADIAN KHUSUS
OLEH
PPK/PPS/VERIFIKATOR

contoh contoh
 ALAT KERJA VERIFIKASI FAKTUAL CALON PERSEORANGAN AN
PROVINSI :
KABUPATEN :
KECAMATAN :
DESA :
TANGGAL :
NAMA PENGAWAS :
NAMA BAKAL CALON DPD :
A. INSTRUMEN PENGAWASAN
1. Apakah Verifikator membawa kelengkapan surat tugas dan tanda pengenal?
2. Apakah verifikator melakukan verifikasi faktual sesuai dengan regulasi?

B. Alat kerja Verifikasi Faktual Dukungan Bakal Calon DPD

NO NAMA BAKAL CALON DPD NO. NAMA PENDUKUNG NIK

1 ADHYAKSA DAULT 1 NUGRAHA ADI 170000000000000999

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Dst.
ANA SUPRIANA ABDUL HAMID 1
2
3
4
5
6
 7
8
9
10
11
12
13
14
15
Dst.
ARJUN H. MOGULAINGO
HENGKI MALIKI
JAMALUDDIN K. MOOWAGO
NIRWANA NATALIA DUNDA
RAHMIJATI JAHJA
RAMLI KASIM
RONALD S. BIDJUNI
RUSLIYANTO MONOARFA
SYARIF MBUINGA
TONNY S. JUNUS
YUSRI M. HELINGO
Hi. JASIN U DILLO
PROF. DR. IR FADEL MUHAMMAD
DEWI SARTIKA HEMETO, SE

Temuan hasil pengawasan kesalahan prosedur yang dilakukan oleh PPK/PPS/ Verifikator, Misalnya:
1.Tidak mencocokkan daftar pendukun
2.Tidak bertemu secara langsung
3.Tidak meminta TTD bukti dukungan
4.Atau lainnya (sesuai Ketentuan PKPU 10/2022)
SI FAKTUAL CALON PERSEORANGAN ANGGOTA DPD PROVINSI GORONTALO PADA PEMILU 2024

KESESUAIAN METODE VERIFIKASI FAKTUAL

IDENTITAS
ALAMAT
TIDAK
TEMU PANGGILAN REKAMAN
SESUAI TIDAK MUKA VIDEO VIDEO DAPAT
DITEMUI
HEPUHULAWA/LIMBOTOV V
PS/ Verifikator, Misalnya:
24

YA TIDAK

TEMUAN HASIL
PENGAWASAN
CATATAN HASIL
KESALAHAN PROSEDUR
PENGAWASAN /
YANG DILAKUKAN
KEJADIAN KHUSUS
OLEH
PPK/PPS/VERIFIKATOR

contoh contoh
 ALAT KERJA VERIFIKASI FAKTUAL CALON PERSEORANGAN AN
PROVINSI :
KABUPATEN :
KECAMATAN :
DESA :
TANGGAL :
NAMA PENGAWAS :
NAMA BAKAL CALON DPD :
A. INSTRUMEN PENGAWASAN
1. Apakah Verifikator membawa kelengkapan surat tugas dan tanda pengenal?
2. Apakah verifikator melakukan verifikasi faktual sesuai dengan regulasi?

B. Alat kerja Verifikasi Faktual Dukungan Bakal Calon DPD

NO NAMA BAKAL CALON DPD NO. NAMA PENDUKUNG NIK

1 ADHYAKSA DAULT 1 NUGRAHA ADI 170000000000000999

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Dst.
ANA SUPRIANA ABDUL HAMID 1
2
3
4
5
6
 7
8
9
10
11
12
13
14
15
Dst.
ARJUN H. MOGULAINGO
HENGKI MALIKI
JAMALUDDIN K. MOOWAGO
NIRWANA NATALIA DUNDA
RAHMIJATI JAHJA
RAMLI KASIM
RONALD S. BIDJUNI
RUSLIYANTO MONOARFA
SYARIF MBUINGA
TONNY S. JUNUS
YUSRI M. HELINGO
Hi. JASIN U DILLO
PROF. DR. IR FADEL MUHAMMAD
DEWI SARTIKA HEMETO, SE

Temuan hasil pengawasan kesalahan prosedur yang dilakukan oleh PPK/PPS/ Verifikator, Misalnya:
1.Tidak mencocokkan daftar pendukun
2.Tidak bertemu secara langsung
3.Tidak meminta TTD bukti dukungan
4.Atau lainnya (sesuai Ketentuan PKPU 10/2022)
SI FAKTUAL CALON PERSEORANGAN ANGGOTA DPD PROVINSI GORONTALO PADA PEMILU 2024

KESESUAIAN METODE VERIFIKASI FAKTUAL

IDENTITAS
ALAMAT
TIDAK
TEMU PANGGILAN REKAMAN
SESUAI TIDAK MUKA VIDEO VIDEO DAPAT
DITEMUI
HEPUHULAWA/LIMBOTOV V
PS/ Verifikator, Misalnya:
24

YA TIDAK

TEMUAN HASIL
PENGAWASAN
CATATAN HASIL
KESALAHAN PROSEDUR
PENGAWASAN /
YANG DILAKUKAN
KEJADIAN KHUSUS
OLEH
PPK/PPS/VERIFIKATOR

contoh contoh
 ALAT KERJA VERIFIKASI FAKTUAL CALON PERSEORANGAN AN
PROVINSI :
KABUPATEN :
KECAMATAN :
DESA :
TANGGAL :
NAMA PENGAWAS :
NAMA BAKAL CALON DPD :
A. INSTRUMEN PENGAWASAN
1. Apakah Verifikator membawa kelengkapan surat tugas dan tanda pengenal?
2. Apakah verifikator melakukan verifikasi faktual sesuai dengan regulasi?

B. Alat kerja Verifikasi Faktual Dukungan Bakal Calon DPD

NO NAMA BAKAL CALON DPD NO. NAMA PENDUKUNG NIK

1 ADHYAKSA DAULT 1 NUGRAHA ADI 170000000000000999

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Dst.
ANA SUPRIANA ABDUL HAMID 1
2
3
4
5
6
 7
8
9
10
11
12
13
14
15
Dst.
ARJUN H. MOGULAINGO
HENGKI MALIKI
JAMALUDDIN K. MOOWAGO
NIRWANA NATALIA DUNDA
RAHMIJATI JAHJA
RAMLI KASIM
RONALD S. BIDJUNI
RUSLIYANTO MONOARFA
SYARIF MBUINGA
TONNY S. JUNUS
YUSRI M. HELINGO
Hi. JASIN U DILLO
PROF. DR. IR FADEL MUHAMMAD
DEWI SARTIKA HEMETO, SE

Temuan hasil pengawasan kesalahan prosedur yang dilakukan oleh PPK/PPS/ Verifikator, Misalnya:
1.Tidak mencocokkan daftar pendukun
2.Tidak bertemu secara langsung
3.Tidak meminta TTD bukti dukungan
4.Atau lainnya (sesuai Ketentuan PKPU 10/2022)
SI FAKTUAL CALON PERSEORANGAN ANGGOTA DPD PROVINSI GORONTALO PADA PEMILU 2024

KESESUAIAN METODE VERIFIKASI FAKTUAL

IDENTITAS
ALAMAT
TIDAK
TEMU PANGGILAN REKAMAN
SESUAI TIDAK MUKA VIDEO VIDEO DAPAT
DITEMUI
HEPUHULAWA/LIMBOTOV V
PS/ Verifikator, Misalnya:
24

YA TIDAK

TEMUAN HASIL
PENGAWASAN
CATATAN HASIL
KESALAHAN PROSEDUR
PENGAWASAN /
YANG DILAKUKAN
KEJADIAN KHUSUS
OLEH
PPK/PPS/VERIFIKATOR

contoh contoh
 ALAT KERJA VERIFIKASI FAKTUAL CALON PERSEORANGAN AN
PROVINSI :
KABUPATEN :
KECAMATAN :
DESA :
TANGGAL :
NAMA PENGAWAS :
NAMA BAKAL CALON DPD :
A. INSTRUMEN PENGAWASAN
1. Apakah Verifikator membawa kelengkapan surat tugas dan tanda pengenal?
2. Apakah verifikator melakukan verifikasi faktual sesuai dengan regulasi?

B. Alat kerja Verifikasi Faktual Dukungan Bakal Calon DPD

NO NAMA BAKAL CALON DPD NO. NAMA PENDUKUNG NIK

1 ADHYAKSA DAULT 1 NUGRAHA ADI 170000000000000999

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Dst.
ANA SUPRIANA ABDUL HAMID 1
2
3
4
5
6
 7
8
9
10
11
12
13
14
15
Dst.
ARJUN H. MOGULAINGO
HENGKI MALIKI
JAMALUDDIN K. MOOWAGO
NIRWANA NATALIA DUNDA
RAHMIJATI JAHJA
RAMLI KASIM
RONALD S. BIDJUNI
RUSLIYANTO MONOARFA
SYARIF MBUINGA
TONNY S. JUNUS
YUSRI M. HELINGO
Hi. JASIN U DILLO
PROF. DR. IR FADEL MUHAMMAD
DEWI SARTIKA HEMETO, SE

Temuan hasil pengawasan kesalahan prosedur yang dilakukan oleh PPK/PPS/ Verifikator, Misalnya:
1.Tidak mencocokkan daftar pendukun
2.Tidak bertemu secara langsung
3.Tidak meminta TTD bukti dukungan
4.Atau lainnya (sesuai Ketentuan PKPU 10/2022)
SI FAKTUAL CALON PERSEORANGAN ANGGOTA DPD PROVINSI GORONTALO PADA PEMILU 2024

KESESUAIAN METODE VERIFIKASI FAKTUAL

IDENTITAS
ALAMAT
TIDAK
TEMU PANGGILAN REKAMAN
SESUAI TIDAK MUKA VIDEO VIDEO DAPAT
DITEMUI
HEPUHULAWA/LIMBOTOV V
PS/ Verifikator, Misalnya:
24

YA TIDAK

TEMUAN HASIL
PENGAWASAN
CATATAN HASIL
KESALAHAN PROSEDUR
PENGAWASAN /
YANG DILAKUKAN
KEJADIAN KHUSUS
OLEH
PPK/PPS/VERIFIKATOR

contoh contoh
 ALAT KERJA VERIFIKASI FAKTUAL CALON PERSEORANGAN AN
PROVINSI :
KABUPATEN :
KECAMATAN :
DESA :
TANGGAL :
NAMA PENGAWAS :
NAMA BAKAL CALON DPD :
A. INSTRUMEN PENGAWASAN
1. Apakah Verifikator membawa kelengkapan surat tugas dan tanda pengenal?
2. Apakah verifikator melakukan verifikasi faktual sesuai dengan regulasi?

B. Alat kerja Verifikasi Faktual Dukungan Bakal Calon DPD

NO NAMA BAKAL CALON DPD NO. NAMA PENDUKUNG NIK

1 ADHYAKSA DAULT 1 NUGRAHA ADI 170000000000000999

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Dst.
ANA SUPRIANA ABDUL HAMID 1
2
3
4
5
6
 7
8
9
10
11
12
13
14
15
Dst.
ARJUN H. MOGULAINGO
HENGKI MALIKI
JAMALUDDIN K. MOOWAGO
NIRWANA NATALIA DUNDA
RAHMIJATI JAHJA
RAMLI KASIM
RONALD S. BIDJUNI
RUSLIYANTO MONOARFA
SYARIF MBUINGA
TONNY S. JUNUS
YUSRI M. HELINGO
Hi. JASIN U DILLO
PROF. DR. IR FADEL MUHAMMAD
DEWI SARTIKA HEMETO, SE

Temuan hasil pengawasan kesalahan prosedur yang dilakukan oleh PPK/PPS/ Verifikator, Misalnya:
1.Tidak mencocokkan daftar pendukun
2.Tidak bertemu secara langsung
3.Tidak meminta TTD bukti dukungan
4.Atau lainnya (sesuai Ketentuan PKPU 10/2022)
SI FAKTUAL CALON PERSEORANGAN ANGGOTA DPD PROVINSI GORONTALO PADA PEMILU 2024

KESESUAIAN METODE VERIFIKASI FAKTUAL

IDENTITAS
ALAMAT
TIDAK
TEMU PANGGILAN REKAMAN
SESUAI TIDAK MUKA VIDEO VIDEO DAPAT
DITEMUI
HEPUHULAWA/LIMBOTOV V
PS/ Verifikator, Misalnya:
24

YA TIDAK

TEMUAN HASIL
PENGAWASAN
CATATAN HASIL
KESALAHAN PROSEDUR
PENGAWASAN /
YANG DILAKUKAN
KEJADIAN KHUSUS
OLEH
PPK/PPS/VERIFIKATOR

contoh contoh
 ALAT KERJA VERIFIKASI FAKTUAL CALON PERSEORANGAN AN
PROVINSI :
KABUPATEN :
KECAMATAN :
DESA :
TANGGAL :
NAMA PENGAWAS :
NAMA BAKAL CALON DPD :
A. INSTRUMEN PENGAWASAN
1. Apakah Verifikator membawa kelengkapan surat tugas dan tanda pengenal?
2. Apakah verifikator melakukan verifikasi faktual sesuai dengan regulasi?

B. Alat kerja Verifikasi Faktual Dukungan Bakal Calon DPD

NO NAMA BAKAL CALON DPD NO. NAMA PENDUKUNG NIK

1 ADHYAKSA DAULT 1 NUGRAHA ADI 170000000000000999

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Dst.
ANA SUPRIANA ABDUL HAMID 1
2
3
4
5
6
 7
8
9
10
11
12
13
14
15
Dst.
ARJUN H. MOGULAINGO
HENGKI MALIKI
JAMALUDDIN K. MOOWAGO
NIRWANA NATALIA DUNDA
RAHMIJATI JAHJA
RAMLI KASIM
RONALD S. BIDJUNI
RUSLIYANTO MONOARFA
SYARIF MBUINGA
TONNY S. JUNUS
YUSRI M. HELINGO
Hi. JASIN U DILLO
PROF. DR. IR FADEL MUHAMMAD
DEWI SARTIKA HEMETO, SE

Temuan hasil pengawasan kesalahan prosedur yang dilakukan oleh PPK/PPS/ Verifikator, Misalnya:
1.Tidak mencocokkan daftar pendukun
2.Tidak bertemu secara langsung
3.Tidak meminta TTD bukti dukungan
4.Atau lainnya (sesuai Ketentuan PKPU 10/2022)
SI FAKTUAL CALON PERSEORANGAN ANGGOTA DPD PROVINSI GORONTALO PADA PEMILU 2024

KESESUAIAN METODE VERIFIKASI FAKTUAL

IDENTITAS
ALAMAT
TIDAK
TEMU PANGGILAN REKAMAN
SESUAI TIDAK MUKA VIDEO VIDEO DAPAT
DITEMUI
HEPUHULAWA/LIMBOTOV V
PS/ Verifikator, Misalnya:
24

YA TIDAK

TEMUAN HASIL
PENGAWASAN
CATATAN HASIL
KESALAHAN PROSEDUR
PENGAWASAN /
YANG DILAKUKAN
KEJADIAN KHUSUS
OLEH
PPK/PPS/VERIFIKATOR

contoh contoh
 ALAT KERJA VERIFIKASI FAKTUAL CALON PERSEORANGAN AN
PROVINSI :
KABUPATEN :
KECAMATAN :
DESA :
TANGGAL :
NAMA PENGAWAS :
NAMA BAKAL CALON DPD :
A. INSTRUMEN PENGAWASAN
1. Apakah Verifikator membawa kelengkapan surat tugas dan tanda pengenal?
2. Apakah verifikator melakukan verifikasi faktual sesuai dengan regulasi?

B. Alat kerja Verifikasi Faktual Dukungan Bakal Calon DPD

NO NAMA BAKAL CALON DPD NO. NAMA PENDUKUNG NIK

1 ADHYAKSA DAULT 1 NUGRAHA ADI 170000000000000999

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Dst.
ANA SUPRIANA ABDUL HAMID 1
2
3
4
5
6
 7
8
9
10
11
12
13
14
15
Dst.
ARJUN H. MOGULAINGO
HENGKI MALIKI
JAMALUDDIN K. MOOWAGO
NIRWANA NATALIA DUNDA
RAHMIJATI JAHJA
RAMLI KASIM
RONALD S. BIDJUNI
RUSLIYANTO MONOARFA
SYARIF MBUINGA
TONNY S. JUNUS
YUSRI M. HELINGO
Hi. JASIN U DILLO
PROF. DR. IR FADEL MUHAMMAD
DEWI SARTIKA HEMETO, SE

Temuan hasil pengawasan kesalahan prosedur yang dilakukan oleh PPK/PPS/ Verifikator, Misalnya:
1.Tidak mencocokkan daftar pendukun
2.Tidak bertemu secara langsung
3.Tidak meminta TTD bukti dukungan
4.Atau lainnya (sesuai Ketentuan PKPU 10/2022)
SI FAKTUAL CALON PERSEORANGAN ANGGOTA DPD PROVINSI GORONTALO PADA PEMILU 2024

KESESUAIAN METODE VERIFIKASI FAKTUAL

IDENTITAS
ALAMAT
TIDAK
TEMU PANGGILAN REKAMAN
SESUAI TIDAK MUKA VIDEO VIDEO DAPAT
DITEMUI
HEPUHULAWA/LIMBOTOV V
PS/ Verifikator, Misalnya:
24

YA TIDAK

TEMUAN HASIL
PENGAWASAN
CATATAN HASIL
KESALAHAN PROSEDUR
PENGAWASAN /
YANG DILAKUKAN
KEJADIAN KHUSUS
OLEH
PPK/PPS/VERIFIKATOR

contoh contoh