PENGURUS MASJID AN-NUR BTN 1 MAMBORO JL. Karana Mamboro RT 004/RW 005 Kelurahan Mamboro MASJIDAN-NUR —_Kecamatan Palu Utara, Kota Palu, Provinsi Sulawesi Tengah SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN & PENANDATANGANAN NPHD Nomor 001/PMA/V/2023 Mamboro, 15 Mei 2023 Sifat Yth. Gubernur Sulawesi Tengah Lampiran jerkas Cq. Kepala Biro Kesra Setda Hal : Permohonan Penanda- Prov. Sulteng tanganan NPHD Di Tempat Schubungan dengan Hibah Daerah yang diajukan, oleh Rumah Ibadah/Yayasan/Lembaga Keagamaan: Nama : Masjid An-Nur Alamat —: Jl. Karana Kompleks BTN 1 Mamboro, Kec. Palu Utara Nominal _: Rp. 20.000.000 (Dua Puluh Juta Rupiah) Dengan ini disampaikan Rincian anggaran_ biaya/rencana penggunaan hibah definitive telah sesuai dengan rincian anggaran biaya/rencana penggunaan hibah yang terlampir pada Keputusan Gubernur Sulawesi Tengah Nomor / /Ro.Kesra-G.ST/2023 tentang Daftar Penerima, Alamat Penerima, dan Besaran Alokasi Hibah dalam Anggaran Pendapatan dan Belanje Daerah Pada Biro Kesejahteraan Rakyat Sekrertariat Daerah Provinsi Sulawesi Tengah Tahun Anggaran 2023. Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon untuk dapat dilaksanakan penandatangan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Peraturan Gubernur Sulawesi Tengah Nomor 1 Tahun 2023 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pelaporan dan Pertanggungjawabanserta Monitoring dan Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial. Demikian surat permohonan penandatanganan NPHD ini disampaikan, atas perkenaan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.PENGURUS MASJID AN-NUR BTN 1 MAMBORO JL. Karana Mamboro RT 004/RW 005 Kelurahan Mamboro MASJIDAN-NUR — Kecamatan Palu Utara, Kota Palu, Provinsi Sulawesi Tengah PAKTA INTEGRITAS Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : AKSAM AR No. KTP : 7271042504640001 Alamat : Jl. Karana Kompleks BTN 1 No. 6 Jabatan : Ketua Pengurus Masjid An-Nur Bertindak untuk dan atas nama Ketua Pengurus Masjid An-Nur Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana Hibah, dengan ini menyatakan bahwa: 1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi Nepotisme (KKN). 2. Akan melaporkan yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada indikasi, Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan. 3. Akan menggunakan dana Hibah sesuai peruntukannya berdasarkan Rencana Anggaran Biaya (RAB) pada Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD). 4, Bersedia diaudit instansi yang berwenang atas penggunaan dana bantuan yang kami terima dari Pemerintah Daerah Sulawesi Tengah. 5. Apabila saya melanggar hal-hal yang saya nyatakan dalam pakta integritas, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. tua Pengurus Masjid An-Nur) (AKSAM AR)PENGURUS MASJID AN-NUR BTN 1 MAMBORO JL. Karana Mamboro RT 004/RW 005 Kelurahan Mamboro MASJIDAN-NUR — Kecamatan Palu Utara, Kota Palu, Provinsi Sulawesi Tengah SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB. Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : AKSAM AR No. KTP + 7271042504640001 Alamat :Jl. Karana Kompleks BTN 1 No. 6 Jabatan Ketua Nama Rumah Ibadah/Lembaga —_: Masjid An-Nur Alamat RumAh Ibadah/Lembaga Jl. Karana Kompleks BTN 1 Mamboro, Kec. Palu Utara Saya selaku Ketua Pengurus Masjid An-Nur Kompleks BTN 1 Mamboro dengan ini menyatakan bahwa : 1. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap kebenaran data yang diajukan di dalam surat usulan/proposal bantuan untuk Tahun Anggaran 2023 dan apabila di kemudian hari ternyata ditemukan data yang tidak benarmaka Saya siap bertanggungjawab dan menanggung segala konsekuensi hukum yang timbul. 2. Apabila Saya mendapatkan bantuan dari Pemerintah Provinsi Sulawesi Tengah, akan menggunakan Bantuan Hibah sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) dan bertanggungjawab atas penggunaannya secara formal dan materiil. Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini Saya buat dengan sebenar- benarnya tanpa ada unsure paksaan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mamboro, 15 Mei 2023 ya Pengurus Masjid An-Nur)PENGURUS MASJID AN-NUR BTN 1 MAMBORO JL. Karana Mamboro RT 004/RW 005 Kelurahan Mamboro MASJIDAN-NUR —_Kecamatan Palu Utara, Kota Palu, Provinsi Sulawesi Tengah SURAT PERNYATAAN SIAP DIAUDIT Saya bertanda tangan dibawah ini : Nama : AKSAM AR Jabatan : Ketua Pengurus Masjid An-Nur Alamat Jl. Karana Kompleks BTN 1 No. 6 Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia bertanggungjawab dan diaudit/diperiksa secara independen oleh tim pemeriksa serta memberikan keterangan yang sebenar-benarnya sesuai Peraturan Perundang-undangan yang berlaku berkaitan dengan pelaksanaannya sesuai_laporan pertanggungjawaban yang diajukan kepada Gubernur Sulawesi Tengah dalam bentuk pengajuan Dana Bantuan Hibah kepada Pengurus Masjid An-Nur Apabila dikemudian hari terdapat penyimpangan dan penyalahgunaan keuangan / kewenangan, maka segala akibat ditimbulkan atas kelalaian tersebut di atas menjadi tanggungjawab kami Demikian surat pernyataan siap diaudit penggunaan dana ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mamboro, 15 Mei 2023 (Ketua Pengurus Masjid An-Nur)Jenis Permohonan HALAMAN PENGESAHAN : Bantuan Dana Pembangunan Masjid An-Nur 2. Lokasi : JL. Karana Kompleks BTN 1 Mamboro, Kee. Palu Utara 3. Tahun Anggaran 2023 4. Tahun Anggaran No. URAIAN eee () 1, | Dena Anggaran Pemasangan Plapon PVC 20,000.00 Jumlah 20,000,000 DAFTAR RINCIAN ANGGARAN BIAYA NO NAMA BAHAN JUMLAH HARGA | TOTAL 1_pvcem 87 LEMBAR 84,000 | 7.308.000 2 [pvcam 40 LEMBAR 56.000 | 2.240.000 3_|tsupuT 22 BATANG 60.000 | 1.320.000 4 [isk 20 BATANG 52.000 | 1.040.000 5 [tH 2 BATANG 52.000 | 104.000 6 [HOLLOW 200 BATANG 15.500 | 3.100.000 7_|SCRUP 6x1 5 DOS 65.000 | 325.000 8_|PAKU BETON 400s 20.000 80.000 9_|SUICONE 1 BOTOL 50.000 | 50.000 10_|UPAH KERIA 4.433.000 JUMLAH _ | 20.000.000PENGURUS MASJID AN-NUR BTN 1 MAMBORO JL. Karana Mamboro RT 004/RW 005 Kelurahan Mamboro MASJIDAN-NUR — Kecamatan Palu Utara, Kota Palu, Provinsi Sulawesi Tengah CONTOH JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN/PEKERJAAN _ 7 WAKTU PELAKSANAAN No a BULAN MEI | BULANJUNI | dst. : KEGIATAN// PEKERJAAN [7 [it [il lav [1 [a [mm jv 1._| Belanja Bahan [ 2. | Pekerjaan Pasangan Plafon PVC | | 3. a [ 4. _ a 5. = = dst. ee | Mamboro, 15 Mei 2023 urus Masjid An-Nur)