SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................................................................................
Selaku*) : ...................................................................................................
NIK : ...................................................................................................
Alamat sesuai KTP : ...................................................................................................
No Telpon/HP : ...................................................................................................
Surat Kuasa tanggal**) : ...................................................................................................
MENYATAKAN:
1. Bahwa saya adalah orang pribadi/Badan yang secara nyata dan sah secara hukum mempunyai
suatu hak atas sebidang tanah dan/atau memperoleh manfaat atas sebidang tanah
sebagaimana yang kami sampaikan dalam permohonan pelayanan PBB:
a. Alas hak .................................. No. ..................... Masa berlaku.................... atas nama
................................................................................................ Luas Tanah.................. ......M2
dan Luas Bangunan...........................M2 dengan dokumen pendukung
berupa…….……………………………………………………...............................
b. Alamat Objek Pajak …………………………………………………………………………….…….
c. Berdasarkan SPPT, NOP .…………………………….………………………………...........***)
2. Bahwa saya bersedia mendampingi atau menunjuk wakil/kuasa dengan memperlihatkan Surat
Kuasa Khusus dan KTP Penerima Kuasa kepada petugas, untuk mendampingi survey lapangan
dan menunjukkan lokasi Objek Pajak yang benar paling lama 3 hari kerja setelah tanggal yang
tercantum dalam Nomor Pelayanan. Jika pada waktu yang telah ditetapkan tidak dapat
mendampingi survey dengan alasan apapun, maka saya menyetujui permohonan pelayanan PBB
saya ditolak/dibatalkan/tidak dapat diproses lebih lanjut.
3. Bahwa hak atas sebidang tanah dan/atau bangunan yang saya ajukan sebagai Obyek Pajak
Bumi dan Bangunan saat ini:
a. tidak dalam perselisihan/sengketa dengan pihak manapun, dan/atau dikuasai oleh pihak lain
b. tidak terletak di lahan milik Pemerintah Pusat/Pemerintah Daerah, dan/atau milik
lembaga/instansi Negara/Daerah, dan/atau Badan Hukum milik Negara/Daerah, dan/atau
milik BUMN/BUMD dan/atau Pihak Lain tanpa seijin tertulis dari pihak terkait; dan
c. Tidak berada dalam daerah/kawasan yang oleh peraturan perundang-undangan dilarang
mendirikan bangunan
4. Saya menyatakan bahwa seluruh dokumen yang saya lampirkan dan keterangan yang saya
berikan serta lokasi yang Saya/Wakil/Kuasa tunjukkan pada saat pengajuan permohonan dan
pelaksanaan peninjauan lapangan/survey adalah benar/tidak palsu
5. Apabila di kemudian hari data, dokumen, lokasi dan keterangan yang Saya berikan dan/atau
Saya/Wakil/Kuasa tunjukkan tidak benar/palsu maka saya :
a. Menyatakan bertanggung jawab mutlak atas segala akibat yang timbul dan bersedia diproses
secara hukum tanpa melibatkan Badan Pendapatan Daerah Kota Surabaya
b. Bersedia permohonan pelayanan PBB saya ditolak/dibatalkan/tidak dapat diproses lebih
lanjut
c. Tidak keberatan NOP atas SPPT saya dibatalkan oleh Badan Pendapatan Daerah Kota
Surabaya

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat secara sadar, tanpa tekanan
dan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan dalam pengajuan permohonan pelayanan Pajak Bumi
dan Bangunan.
Surabaya, …………….…………
Yang membuat pernyataan
(Materai Rp.10.000,-)

(______(nama terang)_____)

*) Diisi bila yang menandatangani Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak adalah Wajib Pajak
Badan
**) Diisi bila yang menandatangani Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak adalah yang diberi
Kuasa
***) Tidak Perlu diisi untuk Pelayanan Pendaftaran Objek Pajak Baru