SURAT PERNYATAAN

KEABSAHAN, KEBENARAN DOKUMEN DAN TIDAK BERTINDIK DAN BERTATO

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orang Tua/Wali : LISMAINI

Nama Calon Siswa/i : ERA FAZIRA RAMADANI

No.NISN : 0084148745

Asal Sekolah SMP/MTS Sederajat : MTs.PP YHM

Tempat/Tanggal Lahir : Pangkalan Kerinci,10 September 2008

Alamat : Pasar baru

No. HP : 082283664884

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang saya entrikan dalam formulir PPDB Online adalah Benar dan Sah.
2. Keabsahan Dokumen ( dokumen asli )
3. Tidak memiliki tato bagi pria dan wanita, dan tidak boleh tindik bagi pria dan tidak boleh
melibihi 2 tindik bagi wanita.

Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data dan atau dokumen-dokumen yang telah
saya unggah tidak benar/palsu, memiliki tato dan tindik untuk pria dan wanita sesuai
dengan ketentuan persyaratan peserta ppdb, maka saya bersedia dikenakan sanksi
diskualifkasi disekolah tempat saya mendaftar dan di proses hukum sesuai dengan peraturan
dan ketentuan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan
sadar tanpa ada paksaan dari pihakmanapun, dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalan Kerinci, 25 Juni 2023

Orang Tua/Wali ,

Materai
6000
LISMAINI
(.......................................)