sanopnencin Sennen eotioen OOOO - TORMULIR PLAPORAN PancATATAN SPL DALAM WRLAYAR WORE ean Pear tues Pengeeton soak Penetsn Pecan FPenbaen Sta Xeumgirgiiin cnn Fenton Prauaitan at lpr eesti SDL Wy NR Norra aia torr Kenge enwonnnaae COCCI ata SUBIR ATA RESAT ane Cocco "Nomor Bolnumen Pesjlanan* t revomonean COCO © DATA SUSIE ATA DUA GH vane COCO aver Deaon Peart ecayrepenoe t COCCI Nana COOP ‘espn COO re isietalel=l=teTel rok Kr ‘coeaepren COCCI ATA ORANG TUR ya ory? ‘mem COO tek ‘pan yn t ‘roach facta L Ts[slalslelel=lal “roa Uae % Bar| owargareeran t T i COCCCCEeee 7 ONAAIAR COCEE rrr rrr maf eres ]8 Lame Tsp] 4.taena—— ‘Mone an Kan Jen 2 iene ry Ca peenan ieee cn = - a. Seemann rcrai Ta apa 2 korea tone ef] te Shear Tete ee ee eCopt oan Fychaled fz oss {fale [a ma {ft ‘rotor teiin ou [1 ecaree[*] 3 baw] 4 Stam conn PEC eee ecco {o'er feel bets ala dele bee Dota bodetede eee 1 ARR ATA PEROT PR : "ree ot ure 2 Nanogen Sam Corre rrr {hae ta et Sad COCO {Leyan oa Nora yan t COO {hone oan Coo {Sata rescue soem kone [ave (cr ie — to resanranng 4 {i irvingke teagan ptcon © J {2 tnguiPenieanresenean © Ta: [7] en:[T7] 1. {5 tape par % iSagun Feta 4 osu] butt] 6. Keghuons {8 Noe Pertapan Pergadon 2: Targp Aa Nota 5 a = £7 ra ra iso age manga ‘emule embstan nama staan ‘Sloan Ak {a Pemshon Pembaaan Parana Harp ‘rom Peon ‘ 2a Peas cE COCCOooee 5 Troster % aa Sion ene Poms Tape pL me TTaggpaapow teen a tn LH me Sernore {PERC ERA ATA PEMOATALAN ERR “toy reap pecan pa Tora rotocar too Oo rope Peron Set Hes 2 Sane emsan 5 Taal PtoanPengadan Tar he 8 Nama Pusan Pergean| 2 Nemo Surat etrangon Paar Peon Tangs Satkounnoin Pars Tg] 80: mm, Pontion ct T I TCEEELEEEC erg Moepr Tar Leer Sag Parone Pan Porn tow {Norns Poco enerre I Oo 2 Tanga aaPecraan Tae Lae 5 Tagg PeipmonPeersneas = TQ: [Io] sa: 17] tm CrorNeget2 Nara Lenahap TOC T Cece 6 TongerKematan 1 PENGANGHATAN ANA ‘Shama nae gee T COT rr Disa Kao Kt yong Nina sokanaeo 8: aca Kadina Shana orange! 14. Naa pan gta is tacamtargat {8 Tara PereapanPargasln | eet He {Nomar Pratap Pegean 2 hams ange Pneapen Pomeaton 2 Tarps aga Pertaan Nien ketan a To 5. Ons nabupoonioa yg Tonos Tone Anak: Ta: Tn 5 TenapotBuevTatun Pekewnan Tat: LL] 8m poare «Nama bkanaing | COCCCrrrt 1 ewagergeran a Kang ‘Nera ann 1 Rewaranegean ayn Kanging Perret 12 Tanga Portapn Pangea | Tafa TT 15 Nomar Penetapen Penguin t "4. Nama og Pongetan i 2 get Ban arun Pantin > Sree atta yn « SrgpsiGuln ohn Falaran Aa 5 Taeggnounann Peannan 7. numa bs Rencung 5 Roworgarepran ba Kong 1O'nane yeh Kang 12 Kevergonogenan Aah Kansan COCErr rrr 1. Nomar Partapn Pergean| 11 Tanga Parton Pergrtan zz Tort Teles=cisieeEr1 PaRUATINANA 2 Navan Naor ara Keston ‘Unrate faces are T 8 Renee a COCPTrerrt 4, Nor PosananPgeion {Lrg hevntpan nan Nama adap Pergbon i a a mt COCCCCELree " PERUBANAN STATUS KEVARGANEGARAAN : 2.Nomor pasar t 4 Na Sim st CEEertrr SNK Ser sue tangata ge pare [pe 40. Nome ert Acre Suresh t 6 7 PERUBANAN {toro AiaKeiaean| TIT COLIC 2a Rein ana [ruins — (YE Prema 3 lene Resin Sra ait 2 Peempean 4 NonorPanstpan Pengaton LET Tt CODE ‘Sng Ponapan Pogson = Ty err et 6 Mara Lantana Pagan EEGELT GLELELEEEE! | a renscruan ama 2. nbn Aahibuat (jarg atone) nica 2 mar ita yng att t 5 Nomer Pan Pasestan t {aru Para Proaan % mth 5 Nama Lerioos Pogson a COO COCCCEreeee Sone petchepenty ett aman [12 Petanean (2. Pecein C] nanan akramtneongnbbsen ¢ HOS n EL eee Panetan Spon Penman sirmaretacmennpee: w:CE]e-CO] me CLO Pureitan Sp ca Petaian sfoerpewenmyeginome © COPDDDDOOEEC OEE ore Shorts Penni pisos © CODE TTT TTI TT ‘Nogare Setampat NESTE caress 5 CE CoCo coon gan = en ro EE org howe sansa ‘ ease) joe 1‘SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) KKEBENARAN DATA KEMATIAN ‘Saya yang bertandatangan di bawah ini Nama NIK “Tempav Tanggal ihr Pekerjaan ‘Alamat Hubungan dengan yang meninggal Menyatakan bahwa Nama yang meninggal NIK “TempavTangoal air ‘Tempat'Tanggal meninggal Sebab Kematian ‘Alamat terakhie ‘Anak Kandung dari: Nama Ayah NIK “Tempat’Tanggal lair Pekerjaan ‘Alamat Nama fou NIK “Tempat/Tanggal lair Pekerjaen Alamat Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan ‘apabila dikemudian hari temyate pemnyataen saya ini dak bener, maka saya bersedia diproses secara hukum sesual dengan’ peraturan perundang-undangan ddan dokumen yang citerbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi dak san. cere 2020 ‘Saks ‘Saya yang menyataksn, NIK ‘Saksi tl, NIK