FORMAT ASUHAN KEBIDANAN ANTEPARTUM (ANC)

I. PENGKAJIAN
Tanggal : Jam :
Oleh : Tempat :

SUBYEKTIF
A. Identitas
Nama klien : Nama suami :
Umur : Umur :
Bangsa/suku : Bangsa/suku :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Penghasilan : Penghasilan :
Alamat : Alamat :

B. Anamnesa tanggal : Jam :

Tempat :

1. Alasan kunjungan saat ini :

2. Keluhan Utama :

3. Riwayat obstetri
3.1 Riwayat perkawinan
Kawin :
Berapa kali :
Kawin pertama kali usia : lamanya :

3.2 Riwayat Haid

HPHT : Menarche :
Lama haid : Dismenorhoe :
Siklus : Fluor Albus :
Jumlah :

Sifat perdarahan :

3.3 Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

NO TGL/THN TEMPAT JENIS PENYULIT SEKS BB/PB KEAD. LAMA

PERS PERS+PENOLONG PERS PERS ANAK ANAK ANAK MENETEKI/KB
 3.4 Riwayat kehamilan sekarang
Ibu hamil ke usia kehamilan bulan
Hasil tes kehamilan tanggal :
Imunisasi TT : kali, Tanggal :
Pergerakan fetus yang dirasakan pertama kali :
Pergerakan fetus pada 24 jam terakhir :
ANC : TM I : Berapa kali :
Keluhan :
Terapi :

TM II : Berapa kali :
Keluhan :
Terapi :

TM III: Berapa kali :

Keluhan :
Terapi :

Keluhan selama hamil :

Obat-obatan selama hamil :

Penyuluhan yang sudah didapat :

4. Riwayat kesehatan yang lalu

Penyakit menular / keturunan :

Ibu pernah operasi : operasi apa :

5. Riwayat kesehatan keluarga

Adakah faktor penyakit menular/keturunan:

Adakah faktor keturunan kembar :

6. Perilaku kesehatan
Merokok :
 Minum alkohol :
Minum obat :
Minum jamu :
Hewan peliharaan :

7. Riwayat KB
Jenis kontrasepsi yang pernah digunakan :
Berapa lama penggunaan :

8. Pola kehidupan sehari-hari

8.1 Pola nutrisi

8.2 Pola eliminasi

8.3 Kebersihan perorangan

8.4 Pola istirahat tidur

8.5 Pola aktivitas

9. Keadaan psikososial
Apakah kehamilan ini diinginkan :

Perasaan ibu dalam menghadapi kehamilan saat ini:

Apakah jenis kelamin yang diharapkan :

10. Latar belakang sosial budaya dan dukungan keluarga

Pengantar klien :

Dukungan keluarga :

Adat kebiasaan :
 OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum :
Keadaan umum : Kesadaran :
TD : mmHg BB sebelum hamil :
Nadi : x/menit BB sekarang :
Suhu : C TB :
Resp : x/menit Lingkar Lengan Atas :

2. Inspeksi
Muka :

Mata :

Leher :

Dada :

Abdomen :

Anogenital :

Ekstremitas :

3. Palpasi

Leopold I : Mc Donald: cm.

Leopold II :

Leopold III :

Leopold IV :

4. Auskultasi :

5. Perkusi :

6. Pelvimetri klinis (jika dilakukan) :

7. Pemeriksaan laboratorium :

Hasil Lab
HB : gr/dl
PCV : %
Leukosit : sel/mm3
Trombosit : sel/mm3
Golda :
GDS : mg/dl
Albumin :
PITC :
HbsAg :
Syphilis :
 8. Pemeriksaan penunjang (jika dilakukan) :

9. Pemeriksaan dalam (jika dilakukan) :

II. ANALISA

III. PENATALAKSANAAN

…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pranggang,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Pranggang Bidan

(drg. Wuyungsari)
NIP.19750127 200312 2 010
IV. CATATAN PERKEMBANGAN

Puskesmas/RS/RB/BPM : No. Register :

Nama Pasien :
Nama Pemeriksa :
Tanggal & Jam Catatan Perkembangan
Nama & Paraf
Pelaksanaan (S O A P)