Format Surat Pernyataan Klarifikasi BPK-1
Format Surat Pernyataan Klarifikasi BPK-1
Atas kondisi ini, saya memilih bekerja sebagai Tenaga Pendamping Profesional dengan jabatan
Pendamping Desa ( PD )
Demikian surat ini saya buat sebenarnya dan tanpa paksaan, apabila saya memberikan keterangan
tidak benar, saya bersedia mempertanggungjawabkan sesuai ketentuan yang berlaku.
SATRIYANTO WIBOWO
[KOP INSTANSI/KANTOR/YAYASAN/SEKOLAH]
SURAT PERNYATAAN
INSTANSI/KANTOR/YAYASAN/SEKOLAH
Jabatan : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
Nomor HP : ....................................................................
Demikian surat ini saya buat sebenarnya dan tanpa paksaan, apabila saya memberikan keterangan
tidak benar, saya bersedia mempertanggungjawabkan sesuai ketentuan yang berlaku.
Jabatan : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
Nomor HP : ....................................................................
dan
Nama : ....................................................................
Jabatan : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
Nomor HP : ....................................................................
Penjelasan pengisian:
▪ Format surat pernyataan diatas adalah informasi minimal yang harus ada. Bapak/Ibu dapat
menambahkan informasi lain yang relevan
▪ Surat pernyataan dari Tenaga Pendamping Profesional disertai dengan materai
▪ Surat pernyataan dari Instansi/Kantor/Yayasan/Sekolah/Lainnya disertai dengan stempel
Instansi/Kantor/Yayasan/Sekolah/Lainnya tersebut. Jika tidak mempunyai stempel, maka
diganti dengan materai
▪ Surat pernyataan Verifikasi dan Konfirmasi dari Tenaga Pendamping Profesional yang lebih
tinggi, ditandatangani oleh 2 orang Tenaga Pendamping Profesional yang lebih tinggi tersebut
▪ Pengisian surat pernyataan ini hanya diisi sesuai dengan hasil temuan BPK RI