PGRI KABUPATEN

:GRESIK

CABANG / CAB. KHUSUS

: ______________________________________

PHOTO
BERWAR
NA
3X4

SURAT PERMINTAAN MENJADI ANGGOTA PGRI
DAN ATAU MEMPEROLEH KTA – PGRI BARU

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap

: _________________________________________________

2. Tempat / Tgl Lahir

: _________________________________________________

3. Jenis Kelamin

:

PRIA

WANITA

Coret yang tidak perlu

4. Agama

: _________________________________________________

5. Ijazah terakhir /Tahun

: _________________________________________________

6. Status Perkawinan

:
KAWIN

TIDAK
KAWIN
Coret yang tidak perlu

7.

Pekerjaan / Jabatan

: __________________________________________________

8. Nama Sekolah / Unit kerja

: __________________________________________________

9. Alamat Sekolah

: __________________________________________________

10. Alamat Rumah /tlp

: __________________________________________________

11. Menjadi Anggota PGRI Sejak

: __________________________________________________

12. NPA – PGRI Lama

: __________________________________________________

13. NPA – PGRI Baru

: __________________________________________________

14. Jabatan dalam organisasi

: __________________________________________________

Dengan penuh kesadaran mengajukan permintaan untuk *) menjadi anggota PGRI dan atau
meperoleh KTA – PGRI Baru *) Coret yang tidak perlu
Saya berjanji dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran akan mentaati AD/ART PGRI dan
menjunjung tinggi Kode Etik Guru Indonesia, Ikrar Guru Indonesia, serta ketentuan-ketentuan lain yang
ditetapkan oleh Organisasi.

Gresik.. …………………………………. PERHATIAN : Penulisan dengan huruf BALOK _______________________________ Nama Terang . _________________________________ NPA PGRI : ……………………………. PGRI Cabang ………………………. Yang mengajukan permintaan. Ketua.Mengetahui.

Saya bersedia untuk mematuhi segala aturan dan ketentuan yang tlah ditetapkan oleh organisasi (PGRI) baik oleh pengurus besar.(seratus ribu rupiah) setiap tahun yang dibayarkan waktu menerima Tunjangan Profesi Pendidik (TPP) mulai dari tahun 2011 s/d 2015 4. . Saya sanggup mematuhi kewajiban sebagai anggota PGRI yang berupa : a. Saya sanggup mendukung segala kegiatan organisasi termasuk Rencana Pembelian Tanah dan Pelaksanaan Pembangunan Gedung Sekretariat PGRI Kabupaten Gresik dengan cara memberikan sumbangan sebesar Rp. dan lain-lai. Apabila saya pada suatu saat tidak dapat memenuhi kewajiban saya sebagai anggota PGRI maka saya bersedia dicabut keanggotaan saya Demikian Surat Pernyataan ini saya buat denganpenuh kesadaran dan rasa tanggung jawab tanpa ada paksaan dari pihak manapun. pengurus PGRI Provinsi. Pengurus Cabang maupun Ranting {GRI.000. 2. Memiliki Kartu Anggota PGRI b. 100. Membayar iuran anggota PGRI 3. Kode Etik Proesi. Saya tidak merangkap dan tidak akan menjadi anggota Organisasi Profesi / Asosiasi guru / Ikatan Guru yang lain 5..SURAT PERNYATAAN ANGGOTA PGRI KABUPATEN GRESIK Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : _______________________________________________ Tempat / Tanggal lahir : _______________________________________________ NPA – PGRI : _______________________________________________ Jabatan Dinas : _______________________________________________ Tempat Tugas / Unit Kerja : _______________________________________________ Jabatan dalam organisasi : _______________________________________________ Dengan ini menyatakan bahwa selama menjadi anggota PGRI : 1. Memiliki baju batik seragam PGRI d.Pengurus PGRI kabupaten Gresik. c. Memiliki dan memahami KOPENDIUM PGRI yang berisi AD/ ART PGRI.

NPA PGRI : …………………………. PGRI __________________ Gresik.Mengetahui.. ………………………. . Ketua PC. Yang membuat pernyataan ________________________________ ______________________________ NPA PGRI : ………………………….

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful