SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama orang tua/wali :
Alamat :
No. Hp :
Adalah orang tua dari :
Nama :
Prodi :
NIM :
Dosen Pengampu :
Riwayat Penyakit :
Dengan ini memberikan (izin/tidak mengizinkan*) pada putra/putri kami untuk mengikuti
kegiatan Outdoor Based Character Building 2023 di Leuwi Pangaduan, Bojong Koneng,
Kab. Bogor, Jawa Barat.

Demikian surat ini kami buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

…………..,………………….2023

Orang tua/wali

Materai

10.000

(……………………………….)