SURAT PERNYATAAN DOMISILI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan :
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya bersedia mematuhi aturan pemerintah Kabupaten Minahasa Tenggara untuk tinggal
berdomisili di Wilayah Kabupaten Minahasa Tenggara.
2. Saat ini saya berdomisili di ______________________
3. Apabila kedapatan saya tidak berada di tempat tinggal (Domisili) dan sedang berada diluar
Kabupaten Minahasa Tenggara tanpa sepengetahuan dan seijin Pimpinan, maka saya Bersedia
menerima Sanksi dari Pembina kepegawaian yang melibatkan Atasan Langsung.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan

_______________________