PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA TENGGARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TOWUNTU TIMUR
Jl. Raya Ratahan – Tombatu, Desa Towuntu Timur

SURAT PERNYATAAN MENOLAK RUJUKAN

No. 440/DINKES-MT/PKM-TOWTIM/
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
TTL :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa setelah mendapatkan informasi / keterangan yang sejelas-jelasnya dari Dokter /
Bidan / Perawat / Petugas Kesehatan dengan nama : ………………………………………, maka dengan ini kami menyatakan menolak dan
tidak bersedia untuk dirujuk ke Rumah Sakit atau Pusat Layanan Kesehatan berwenang dan bersedia menerima segala
konsekwensi yang dapat terjadi akibat penolakan tindakan Rujukan yang akan dilakukan terhadap Saya/
Suami/Isteri/Ibu/Adik/Kakak/Anak/ saudara kami atas nama :……………………………………………………………………..
Demikian Pernyataan Pesetujuan ini kami buat dengan benar, dan kami tanda tangani tanpa unsur paksaan dari pihak
manapun.

Towuntu Timur……………., 2021

Dokter/Bidan/Perawat Yang membuat pernyataan Saksi Lainnya

------------------------------- ------------------------------------- -----------------------

PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA TENGGARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TOWUNTU TIMUR
Jl. Raya Ratahan – Tombatu, Desa Towuntu Timur

SURAT PERSETUJUAN / INFORMED CONCENT

No. 440/DINKES-MT/PKM-TOWTIM/
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
TTL :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa setelah mendapatkan informasi / keterangan yang sejelas-jelasnya dari Dokter /
Bidan / Perawat / Petugas Kesehatan dengan nama : ………………………………………, maka dengan ini kami menyatakan menolak dan
tidak bersedia untuk dirujuk ke Rumah Sakit atau Pusat Layanan Kesehatan berwenang dan bersedia menerima segala
konsekwensi yang dapat terjadi akibat penolakan tindakan Rujukan yang akan dilakukan terhadap Saya/
Suami/Isteri/Ibu/Adik/Kakak/Anak/ saudara kami atas nama :……………………………………………………………………..
Demikian Pernyataan Pesetujuan ini kami buat dengan benar, dan kami tanda tangani tanpa unsur paksaan dari pihak
manapun.

Towuntu Timur…….…………, 2021

Dokter/Bidan/Perawat Yang membuat pernyataan Saksi Lainnya

------------------------------- ------------------------------------- -----------------------