PEMERINTAH KOTA PALOPO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNGKAJANG
Jl. Pajalesang, Kel. Mungkajang 91924 Kota Palopo. Tlp. 0471-23110
Email : puskesmasmungkajang@gmail.com http:www.puskesmas-mungkajang.co.id

PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pasien : .....................
No. RM : ...............................................................
Nama : ...............................................................
Umur : ...............................................................
Jenis Kelamin : L / P
Alamat : ...............................................................
No. Peserta : ...............................................................

JENIS PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI KIMIA KLINIK URINALISA

Hemoglobin (Hb) Gula Darah Sewaktu Makroskopis

Hitung Eritrosit Gula Darah Puasa PH

Hitung Trombosit Gula Darah 2 Jam PP Protein

Hitung Leukosit Asam Urat Glukosa

Laju Endap Darah Kolesterol Total Bilirubin

Masa Perdarahan Urobilinogen

Masa Pembekuan Keton

IMUNOLOGI MIKROBIOLOGI & PARASITOLOGI Nitrit

Golongan Darah Sputum BTA Leukosit

WIDAL DDR Malaria Eritrosit

Plano Tes / HCG Sedimen

HBsAg

IMS PEMERIKSAAN FAECES PEMERIKSAAN LAIN :

Makroskopis (konsistensi,
VCT
warna,lendir)
Mikroskopis (telur cacing,
NS1 Dengue
amuba, eritrosit, leukosit)
IgG/IgM Dengue Darah Samar

Rapid Ag Covid

Palopo,..............................
Dokter / Pengirim

..........................................

Catatan :

PEMERINTAH KOTA PALOPO

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNGKAJANG
Jl. Pajalesang, Kel. Mungkajang 91924 Kota Palopo. Tlp. 0471-23110
Email : puskesmasmungkajang@gmail.com http:www.puskesmas-mungkajang.co.id

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pasien : ..................... Jenis
No. RM : ............................................................... Spesimen : ...............................................
Nama : ............................................................... ...................
Tgl/Jam Pengambilan Sp. :
Umur : ............................................................... ....................................................................
Jenis Kelamin : L / P Tgl/Jam Hasil Pemeriksaan :
Alamat : ............................................................... ....................................................................

JENIS
HASIL NILAI RUJUKAN JENIS PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN
Hematologi Urinalisa
L : 14 – 18 gr% Makroskopis :
Hematologi
P : 12 – 16 gr% - Warna
Leukosit 4000 – 10.000/mm³ - Kejernihan
Protein :
Eritrosit 4,4 – 5,9 Juta/ mm³ Reduksi:
Trombosit 150 – 400 Ribu/ mm³ Leukosit :
L : 0 – 20 ml/jam Eritrosit :
Laju Endap Darah Bilirubin :
P : 0 – 20 ml/jam
Urobilinogen :
Masa Perdarahan 1 - 6 menit
Keton :
Masa Pembekuan 4 - 8 menit Nitrit :
PH :
KIMIA KLINIK
Sedimen :
Gula Darah Sewaktu 120 – 140 mg/dl
Gula Darah Puasa 80 – 100 mg/dl MIKROBIOLOGI & PARASITOLOGI
Gula darah 2 Jam PP 100 – 140 mg/dl Sputum BTA :
P : 4 – 6 mg/dl
Asam Urat DDR Malaria :
L : 5 – 7 mg/dl
Kolesterol Total < 200 mg/dl
IMUNOLOGI PEMERIKSAAN FAECES
Makroskopis:
Golongan Darah A B O AB - Konsistensi :
- Warna :
S.Typhi S.Typhi S.Paratyphi S.Paratyphi
Antigen - Lendir :
O H AH BH
WIDAL Mikroskopis:
Titer - Eritrosit :
- Leukosit :
- Epitel :
Plano Tes/HCG : NS1 Dengue :
- Amoeba :
HBsAg : IgG/IgM Dengue : - Jamur :
- Telur Cacing :
IMS : RDT Malaria :
VCT : Rapid Ag Covid :

Palopo,.......................................

Dokter/Penanggung Jawab Pemeriksa/Laboran

................................................ .....................................