PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN BLUD RUMAH SAKTT JIWA SAMBANG LIRUM in, Gubernur Syarkawi KM, 3,9 Gambut - Kabupaten Banjar Telp. (0511) 6730000-6730001-6730002, IGD (0511) 6730003 Fax. (0$11) 6730006 ‘Website: worw sambanglihum.info, Email: rsjsambanglihum(@)kalslprov.go.id T KETERANGAN PEMERIKSAAN NARKOBA, Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Provinsi Kalimantan Selatan, atas dasar permintaan sendiri, telah dilakukan pemeriksaan terhadap : Nama : Iramaya Permata Sari Tempat, Tal. Lahir : Banjarbaru, 13 Februari 1998 Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan : Delll Gizi Pekerjaan : Tenaga Kesehatan Alamat : Komp. Permata Bunda No. 13 Blok B, RT. 015 RW. 004 Kel. Sungai Ulin Kec, Banjarbaru Utara, Kota Banjarbaru, Kalimantan Selatan ‘A. Hasil Wawancara dan Pemeriksaan Fisik : 1. Kesadaran : Compos Mentis 2. Keadaan Umum Baik 3. Tekanan Darah : 135/96 MmHg 4, Nadi : 70 x/menit 5, Pemafasan : 20 x/menit 6. Suhu 2 33,5°C. B. Riwayat Penggunaan obat-obatan dalam satu minggu terakhir : 1, Penggunaan obat-obatan—:- 2. Jenis obat yang digunakan 3. Asal obat 4. Terakhir minum C. Hasil Tes Urin Pemeriksaan urine dengan metode : Rapid Test ‘a. Amphetamine : Negatif (-) b. Metamphetamine jegatif (-) ¢. Benzodiazepine egatif (-) Berdasarkan hasil pemeriksaan pada saat ini dapat disimpulkan bahwa yang bersangkutan tidak ‘menunjukan adanya penggunaan Zat Narkotika, Psikotropika, Prekursor dan Zat adiktif lainnya. Demikian surat keterangan pemeriksaan narkoba ini dibuat guna keperluan : PERSYARATAN PENGANGKATAN PPPK JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN PEMPROV. KALSEL TAHUN ANGGARAN 2022 02 Februari 2023 19820218 201412 2 001