CV.

TRIPUTRI AZKA MANDIRI

SUPPORT AND SUPPLIER
Jl. Poros Kaltim-Kaltara, Malinau Seberang, Malinau utara, Malinau
Email. cv.triputriazkamandiri@gmail.com. Hp. 082351607055/08238752608

PRA PEMERIKSAAN HARIAN (P2H) DUMP TRUCK

Hari :…................................................. Job Site :….....................................................
Tanggal :…................................................. No. Unit :….....................................................
Nama :…................................................. HM Awal :….....................................................
No. ID :…................................................. HM Akhir :….....................................................
Perusahaan/Project :…...............................................................................

Pemeriksaan Form No. TAM/FORM-001/OPERASIONAL/P2H

Item yang diperiksa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Pernyataan Bugar dan Selamat
Kode Bahaya A AA A A A AA A A AA A AA AA A A A
Nilai resiko Pernyataan operator,

Lampu-lampu (Lampu Utama, Lampu Rotari, Lampu Sein, Dll)

AA : Stop dan segera perbaiki Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya,
A : Perbaiki dalam 12 Jam 1. Telah beristirahat awal shift selama

B : Perbaiki dalam 3 Hari Lebih dari 6 Jam (Standar bugar dan selamat)

Kaca depan, Kaca Samping, Kaca Belakang, Spion

C : Perbaiki jika dapat 4-6 Jam (Wajib konseling oleh leader/Pengawas)
Kurang dari 4 Jam (Tidak diperbolehkan mengemudi)
Pemeriksaan Meliputi 2. Tidak mengkonsumsi obat-obatan yang dapat menyebabkan kantuk
1 Kondisi dalam periode 8 Jam sebelum mengemudi.

3. Tidak memiliki masalah pribadi/keluarga yang mempengaruhi

2 Kebocoran (oli, air, udara) konsentrasi saya selama mengemudi.

Sistem Kemudi dan Transmisi

Sistim Pendingin Kabin (AC)

3 Check level 4. Dalam kondisi sehat dan selamat untuk mengemudi.
Radio Komunikasi 2 Arah

4 Check Fungsi Pernyataan ini saya isi dengan sebenar-benarnya dan saya siap dikenakan

Sistem Pengereman
sanksi yang berlaku sesuai peraturan jika tidak terbukti benar.

Sabuk Pengaman

Panel Instrumen
Beri Tanda Keputusan Leader/Pengawas,

Alarm Mundur
Air Radiator

: Apabila bermasalah Operator siap untuk bekerja

Oli Mesin

Klakson
Bucket

: Apabila tidak bermasalah Wiper Operator tidak siap untuk bekerja

Aki

Kesimpulan Kondisi Unit (Tandai salah satu) Pengawas Mekanik

Aman Dioperasikan
Tidak Aman Dioperasikan
Operator

…............................................... …............................................... …...............................................

Nama/ID/Tanggal Nama/ID/Tanggal Nama/ID/Tanggal

CV. TRIPUTRI AZKA MANDIRI

SUPPORT AND SUPPLIER
Jl. Poros Kaltim-Kaltara, Malinau Seberang, Malinau utara, Malinau
Email. cv.triputriazkamandiri@gmail.com. Hp. 082351607055/08238752608

PRA PEMERIKSAAN HARIAN (P2H) DUMP TRUCK

Hari :…................................................. Job Site :….....................................................
Tanggal :…................................................. No. Unit :….....................................................
Nama :…................................................. HM Awal :….....................................................
No. ID :…................................................. HM Akhir :….....................................................
Perusahaan/Project :…...............................................................................

Pemeriksaan Form No. TAM/FORM-001/OPERASIONAL/P2H

Item yang diperiksa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Pernyataan Bugar dan Selamat
Kode Bahaya A AA A A A AA A A AA A AA AA A A A
Nilai resiko Pernyataan operator,
Lampu-lampu (Lampu Utama, Lampu Rotari, Lampu Sein, Dll)

AA : Stop dan segera perbaiki Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya,

A : Perbaiki dalam 12 Jam 1. Telah beristirahat awal shift selama

B : Perbaiki dalam 3 Hari Lebih dari 6 Jam (Standar bugar dan selamat)
Kaca depan, Kaca Samping, Kaca Belakang, Spion

C : Perbaiki jika dapat 4-6 Jam (Wajib konseling oleh leader/Pengawas)

Kurang dari 4 Jam (Tidak diperbolehkan mengemudi)
Pemeriksaan Meliputi 2. Tidak mengkonsumsi obat-obatan yang dapat menyebabkan kantuk
1 Kondisi dalam periode 8 Jam sebelum mengemudi.

3. Tidak memiliki masalah pribadi/keluarga yang mempengaruhi

2 Kebocoran (oli, air, udara) konsentrasi saya selama mengemudi.
Sistem Kemudi dan Transmisi

Sistim Pendingin Kabin (AC)

3 Check level 4. Dalam kondisi sehat dan selamat untuk mengemudi.

Radio Komunikasi 2 Arah

4 Check Fungsi Pernyataan ini saya isi dengan sebenar-benarnya dan saya siap dikenakan
Sistem Pengereman

sanksi yang berlaku sesuai peraturan jika tidak terbukti benar.

Sabuk Pengaman

Panel Instrumen

Beri Tanda Keputusan Leader/Pengawas,

Alarm Mundur
Air Radiator

: Apabila bermasalah Operator siap untuk bekerja

Oli Mesin

Klakson
Bucket

: Apabila tidak bermasalah Operator tidak siap untuk bekerja

Wiper
Aki

Kesimpulan Kondisi Unit (Tandai salah satu) Pengawas, Mekanik,

Aman Dioperasikan
Tidak Aman Dioperasikan
Operator,

…............................................... …............................................... …...............................................

Nama/ID/Tanggal Nama/ID/Tanggal Nama/ID/Tanggal