Anda di halaman 1dari 6

PENGADUAN PENGADUAN

KARTU KRITIK, SARAN, PENDAPAT KARTU KRITIK, SARAN, PENDAPAT


MASYARAKAT MASYARAKAT
PUSKESMAS LEWA PUSKESMAS LEWA

Harap di isi Sesuai dengan Etika yang Baik Harap di isi Sesuai dengan Etika yang Baik

PENGADUAN PENGADUAN

KARTU KRITIK, SARAN, PENDAPAT KARTU KRITIK, SARAN, PENDAPAT


MASYARAKAT MASYARAKAT
PUSKESMAS LEWA PUSKESMAS LEWA

Harap di isi Sesuai dengan Etika yang Baik Harap di isi Sesuai dengan Etika yang Baik

PENGADUAN PENGADUAN
KARTU KRITIK, SARAN, PENDAPAT KARTU KRITIK, SARAN, PENDAPAT
MASYARAKAT MASYARAKAT
PUSKESMAS LEWA PUSKESMAS LEWA
1. 1.

2. 2.
3. 3.
4. 4.
Harap di isi Sesuai dengan Etika yang Baik Harap di isi Sesuai dengan Etika yang Baik

Kode desa Nomor Indeks KK Status Keluarga Kode desa Nomor Indeks KK Status Keluarga

KARTU PENGUNJUNG PUSKESMAS KARTU PENGUNJUNG PUSKESMAS


PUSKESMAS LEWA PUSKESMAS LEWA
P 5 3 P 5 3
Nama Individu Nama Individu
Nama KK Nama KK
Alamat Alamat
Harap dibawa setiap datang berkunjung ke Puskesmas Harap dibawa setiap datang berkunjung ke Puskesmas
Keterangan Individu Pengunjung Puskesmas Keterangan Individu Pengunjung Puskesmas
Gol. Darah : Rhesus Gol. Darah : Rhesus
Alergi : 1. Alergi : 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
Penyakit Bawaan : 1. Penyakit Bawaan : 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
Persalinan di Fasilitas Kesehatan Yang Memadai Persalinan di Fasilitas Kesehatan Yang Memadai
Revolusi KIA Revolusi KIA

Keterangan Individu Pengunjung Puskesmas Keterangan Individu Pengunjung Puskesmas


Gol. Darah : Rhesus Gol. Darah : Rhesus
Alergi : 1. Alergi : 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
Penyakit Bawaan : 1. Penyakit Bawaan : 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
Persalinan di Fasilitas Kesehatan Yang Memadai Persalinan di Fasilitas Kesehatan Yang Memadai
Revolusi KIA Revolusi KIA

Keterangan Individu Pengunjung Puskesmas Keterangan Individu Pengunjung Puskesmas


Gol. Darah : Rhesus Gol. Darah : Rhesus
Alergi : 1. Alergi : 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
Penyakit Bawaan : 1. Penyakit Bawaan : 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
Persalinan di Fasilitas Kesehatan Yang Memadai Persalinan di Fasilitas Kesehatan Yang Memadai
Revolusi KIA Revolusi KIA

Keterangan Individu Pengunjung Puskesmas Keterangan Individu Pengunjung Puskesmas


Gol. Darah : Rhesus Gol. Darah : Rhesus
Alergi : 1. Alergi : 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
Penyakit Bawaan : 1. Penyakit Bawaan : 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
Persalinan di Fasilitas Kesehatan Yang Memadai Persalinan di Fasilitas Kesehatan Yang Memadai
Revolusi KIA Revolusi KIA
Kode desa Nomor Indeks KK Status Keluarga Kode desa Nomor Indeks KK Status Keluarga

KARTU PENGUNJUNG PUSKESMAS KARTU PENGUNJUNG PUSKESMAS


PUSKESMAS LEWA PUSKESMAS LEWA
P 5 3 P 5 3

Nama Individu Nama Individu

Nama KK Nama KK
Alamat Alamat
Harap dibawa setiap datang berkunjung ke Puskesmas Harap dibawa setiap datang berkunjung ke Puskesmas

Kode desa Nomor Indeks KK Status Keluarga Kode desa Nomor Indeks KK Status Keluarga

KARTU PENGUNJUNG PUSKESMAS KARTU PENGUNJUNG PUSKESMAS


PUSKESMAS LEWA PUSKESMAS LEWA
P 5 3 P 5 3
Nama Individu Nama Individu

Nama KK Nama KK

Alamat Alamat
Harap dibawa setiap datang berkunjung ke Puskesmas Harap dibawa setiap datang berkunjung ke Puskesmas

Kode desa Nomor Indeks KK Status Keluarga Kode desa Nomor Indeks KK Status Keluarga

KARTU PENGUNJUNG PUSKESMAS KARTU PENGUNJUNG PUSKESMAS


PUSKESMAS LEWA PUSKESMAS LEWA
P 5 3 P 5 3

Nama Individu Nama Individu

Nama KK Nama KK

Alamat Alamat

Harap dibawa setiap datang berkunjung ke Puskesmas Harap dibawa setiap datang berkunjung ke Puskesmas

Kode desa Nomor Indeks KK Status Keluarga Kode desa Nomor Indeks KK Status Keluarga

KARTU PENGUNJUNG PUSKESMAS KARTU PENGUNJUNG PUSKESMAS


PUSKESMAS LEWA PUSKESMAS LEWA
P 5 3 P 5 3

Nama Individu Nama Individu

Nama KK Nama KK

Alamat Alamat

Harap dibawa setiap datang berkunjung ke Puskesmas Harap dibawa setiap datang berkunjung ke Puskesmas

Kode desa Nomor Indeks KK Status Keluarga Kode desa Nomor Indeks KK Status Keluarga

KARTU PENGUNJUNG PUSKESMAS KARTU PENGUNJUNG PUSKESMAS


PUSKESMAS LEWA PUSKESMAS LEWA
P 5 3 P 5 3

Nama Individu Nama Individu

Nama KK Nama KK

Alamat Alamat
Harap dibawa setiap datang berkunjung ke Puskesmas Harap dibawa setiap datang berkunjung ke Puskesmas

Anda mungkin juga menyukai