CONTOH FORM PENILAIAN KESESUAIAN PENCAPAIAN KINERJA TERHADAP VISI, MISI, TUJUAN, DAN TATA NILAI

6 BULAN SEKALI

NILAI PENCAPA Pencapaian thd

INDIKATOR PENCAPAI KESESUAIAN THD MISI KESESUAIAN THD TATA NILAI
NO TARGET PENCAPAIAN IAN THD TUJUAN TOTAL
KINERJA AN
THD TARGET VISI 1 2 3 RERATA 1 2 RERATA 1 2 3 4 5 RERATA
UKM
A KIA
1 K4 > 90 % 85 % 1 3

UKP
1 Pendaftaran 1OO %
2 BP Umum
3 BP Gigi mulut

4 KIA,KB dan
Imunisasi
5 Pelayanan
MTBS
6 Pelayanan
Tindakan dan
Kegawatdarur
atan
7 Pelayanan
Farmasi
8 Laboratorium

9 Pelayanan
promosi
kesehatan/kon
seling
10 Pelayanan
DOTS
NILAI PENCAPAIAN TERHADAP VISI, MISI, TUJUAN, DAN TATA NILAI:

1 = SANGAT RENDAH
2 = RENDAH
3 = SEDANG
4 = TINGGI
5 = SANGAT TINGGI

NILAI PENCAPAIAN TERHADAP TARGET:

KURANG DARI TARGET =1

SAMA DENGAN TARGET =2
LEBIH TINGGI DARI TARGET =3