PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

INSPEKTORAT
Jl. Dr. Susilo No.2 Telpon/Faximile 0721 – 254869
BANDAR LAMPUNG

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG PERSEDIAAN

Pada hari ini Kamis tanggal Dua bulan Januari tahun dua ribu dua puluh, yang bertanda tangan
di bawah ini :

I. Nama lengkap : NOPIRINA, SH.,MH

NIP : 19721102 199703 2 004
Jabatan : Inspektur Pembantu Wilayah III

II. Nama lengkap : SARWO BEKTI KUSTIONO, SH

NIP : 19630819 199203 1 004
Jabatan : Pengawas Pemerintah Madya

III. Nama lengkap : MURHANI INDRIYANI, SE.,MM

NIP : 19770131 200003 2 001
Jabatan : Pengawas Pemerintah Madya

IV. Nama lengkap : MERIDIANTI, S.Sos

NIP : 19720527 199303 2 004

Jabatan : Pengawas Pemerintah Muda

V Nama lengkap : RENI UTAMA SARI, SE.,MM

NIP : 19861002 201001 2 001
Jabatan : Pengawas Pemerintah Pertama

Sesuai dengan Surat Tugas Walikota Bandar Lampung Nomor : 700.01.KH.II.02.2020 tanggal
02 Januari 2020 Tentang Pelaksanaan Stock Opname pada Puskesmas Bakung dan setelah
memperlihatkan Surat Bukti Diri, kami melakukan pemeriksaan secara sampling/lengkap
terhadap fisik barang-barang persediaan pada Puskesmas Bakung disimpan dalam Lemari
Penyimpanan dikuasai oleh :
Nama lengkap : Sayoti S, Farm, Apt.
NIP :-
Jabatan : Pengelola Obat Puskesmas Bakung

Pengelola Obat Kecamatan Teluk Betung Barat Bandar Lampung, Yang dengan Surat
Keputusan Kepala Puskesmas Bandar Lampung Nomor :440/25/III.02/I/2020 tanggal Dua
Januari tahun 2020

Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap fisik barang-barang persediaan tersebut di atas serta
bukti-bukti/catatan yang ada dalam pengurusannya, kami menemukan kenyataan seperti tersebut
pada Lampiran Berita Acara Pemeriksaan ini.

Pengelola Obat Tim Pemeriksa :

1. NOPIRINA, SH.,MH (……………....)

Sayoti S,Farm, Apt.

2. SARWO BEKTI KUSTIONO, SH (….………..….)

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Bakung
3. MURHANI INDRIYANI, SE.,MM (.......................)

Dr Dewi Retnosari 4. MERIDIANTI, S.Sos (.......................)

NIP. 197512272010012004

5. RENI UTAMA SARI, SE.,MM (………………)

 LAMPIRAN :
DAFTAR PEMERIKSAAN FISIK BARANG PERSEDIAAN
TANGGAL PEMERIKSAAN :
LOKASI GUDANG :

Menurut Pemeriksaan
No Nama/Jenis Barang
Vol Harga Jumlah
1

Jumlah

Menyetujui : Mengetahui : Tim Pemeriksa :

Bendahara Barang Atasan Langsung
Bendahara
1. NOPIRINA, SH.,MH (……………....)

---------------------------------- 2. SARWO BEKTI KUSTIONO, SH (….………..….)

NIP. -------------------------------------
-
NIP. 3. MURHANI INDRIYANI, SE.,MM (.......................)

4. MERIDIANTI, S.Sos (.......................)

5. RENI UTAMA SARI, SE.,MM (………………)

d
 LAMPIRAN :
DAFTAR PEMERIKSAAN FISIK BARANG PERSEDIAAN
TANGGAL PEMERIKSAAN :
LOKASI GUDANG : Jalan ………………………………. Bandar Lampung

Sisa Menurut Kartu Menurut Pemeriksaan Selisih

No. Nama/ JenisBarang Keterangan
Volume Harga Jumlah Volume Harga Jumlah Lebih Kurang

5
JUMLAH

Bandar Lampung, 2020

Mengetahui : Tim Pemeriksa :
Bendahara Barang Atasan Langsung Bendahara
1. NOPIRINA, SH.,MH (……………....)

2. SARWO BEKTI KUSTIONO, SH (….………..….)

---------------------------------------- ---------------------------------------
3. MURHANI INDRIYANI, SE.,MM (.......................)
NIP. NIP.

4. MERIDIANTI, S.Sos (.......................)

5. RENI UTAMA SARI, SE.,MM (………………)

Data untuk dilampirkan untuk Stok Opname:

1. Buku Hasil Pengadaan

2. Buku Barang Pakai Habis
3. Kartu Persediaan