PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN CIKEUSIK
DESA SUMURBATU
Jln Ray Cikeusik Binuangeun Km. 07 Sumurbatu Cikeusik- Pandeglang 42286

SURAT KETERANGAN DOMISILI KETUA KELOMPOK SWADAYA

MASYARAKAT
Nomor: 242/045-Ds/ 2020

Yang bertandatangan di bawah ini kpala desa Sumurbatu Kecamatan Cikeusik

kabupaten pandeglang menerangkan Bahwa:

Nama Kelompok : KELOMPOK KAMPUNG SUMURBATU

Nama Ketua : AJI RIPANSYAH
Kegitan : KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT
Alamat : Kp.Sumurbatu Rt/Rw 001/001 Desa Sumurbatu
kecamatan Cikeusik Kabupaten Pandeglang

Nama Ketua Kelompok Tersebut di atas benar berdomisili atau berkedudukan Di Kp.
Sumurbatu Rt/Rw 001/001 Desa Sumurbatu Kecamatan Cikeusik Kabupaten Pandeglang
Demikian keterangan ini untuk Dapat di ketahui dan dapat di gunakan Sebagimana mestinya.

Sumurbatu 6 oktober 2020

An.Kepala Desa Sumurbatu

AHYANI