PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

UPTD RSUD MURSID IBNUSYAFIUDDIN

Jl. Raya Krangkeng Indramayu Km 28 Kode Pos 45284
Telp/Hp(0234)7136366/085912930888

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI MBO ( Mati Batang Otak )

Dokter Penanggung Jawab Pasien

Pemberi Informasi
Penerima Informasi
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI Tanda (√)
1 Diagnosis
2 Dasar Diagnosis
3 Tes Diagnostik

4 Perkembangan Penyakit - Penyakit dalam tahap batang

matang otak (MBO)
- Kondisi pasien melemah
- Pengobatan tidak berjalan efektif
- Pengobatan yang diberikan
bersifat suportif/bukan mengobati
5 Komplikasi - Ketergantungan alat bantu nafas
- Meninggal dunia
6 Prognosis Ad Malam
7 Alternatif - Pendekatan kerohanian
- Memberikan kesempatan pasien
meninggal dengan alamiah
- DNR
8 Lain - lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya dokter..................................... Tanda tangan
Telah menerangkan hal – hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana Tanda tangan
diatas yang saya beri tanda atau paraf di kolom kanannya dan telah memahami

KEPUTUSAN DIREKTUR UPTD RSUD MURSID IBNU SYAFIUDDIN

KABUPATEN INDRAMAYU

NOMOR : / UPTD RSUD MURSID IBNU SYAFIUDDIN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
UPTD RSUD MURSID IBNUSYAFIUDDIN
Jl. Raya Krangkeng Indramayu Km 28 Kode Pos 45284
Telp/Hp(0234)7136366/085912930888

TENTANG
KEBIJAKAN TENTANG PELAYANAN PADA PASIEN TAHAP TERMINAL
(AKHIR KEHIDUPAN)DI UPTD RSUD MURSID IBNU SYAFIUDDIN
KABUPATEN INDRAMAYU

DIREKTUR UPTD RSUD MURSID IBNU SYAFIUDDIN

KABUPATEN INDRAMAYU

Menimbang :
a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan UPTD Rumah Sakit Umum Daerah
Mursid Ibnu Syafiuddin Kabupaten Indramayu, maka diperlukan penyelenggaraan
pelayanan pada pasien tahap terminal (akhir kehidupan) yang efektif.
b. Bahwa agar pelayanan pada pasien tahap terminal (akhir kehidupan) di UPTD Rumah
Sakit Umum Daerah Mursid Ibnu syafiuddin kabupaten indramayu dapat terlaksana
dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Mursid
Ibnu Syafiuddin kabupaten Indramayu sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan
UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Mursid Ibnu Syafiuddin Kabupaten Indramayu
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b perlu ditetapkan
dengan Keputusan Direktur UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Mursid Ibnu Syafiuddin
Kabupaten Indramayu.

Mengingat :
1. undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
2. Undang- undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang praktek kedokteran.
3. Undang-Undang Republik Indonesia nomor 34 tahun 2009 tentang kesehatan
4. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor 32 tahuin 2009 tentang tenaga
kesehatan
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129 / MENKES / PER / III / 2008
tentang rekam medis

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Keputusan Direktur UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Mursid Ibnu Syafiuddin
Kabupaten Indramayu tentang kebijakan pelayanan pada pasien tahap terminal
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
UPTD RSUD MURSID IBNUSYAFIUDDIN
Jl. Raya Krangkeng Indramayu Km 28 Kode Pos 45284
Telp/Hp(0234)7136366/085912930888

akhir kehidupan di UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Mursid Ibnu Syafiuddin
Kabupaten Indramayu.
Kedua : Kebijakan pelayananpada pasien tahap terminal akhir kehidupan di UPTD Rumah
Sakit Umum Daerah Mursid Ibnu Syafiuddin Kabupaten Indramayu sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan ini.
Ketiga : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan pada pasien tahap terminal
(akhir kehidupan) di UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Mursid Ibnu Syafiuddin
Kabupaten Indramayu di laksanakan oleh kepala ruangan di lingkungan UPTD
Rumah Sakit Umum Daerah Mursid Ibnu Syafiuddin Kabupaten Indramayu
Keempat : Kepurusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Indramayu
Pada Tanggal :

Direktur UPTD Rumah Sakit Umum

Daerah Mursid Ibnu Syafiuddin
Kabupaten Indramayu

Dr. Widyana
Lampiran Keputusan Direktur UPTD Rumah Sakit Umum Daerah
Mursid Ibnu Syafiuddin Kabupaten Indramayu
Nomor : UPTDRSUDMIS
Tanggal : 2023

KEBIJAKAN PELAYANAN PADA PASIEN TAHAP TERMINAL

(AKHIR KEHIDUPAN) UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MURSID IBNU
SYAFIUDDIN KABUPATEN INDRAMAYU

Kebijakan Umum
Pasien dan keluarga pada proses meninggal dilakukan pengkajian ulang sesuai dengan kebutuhan
individual
Kebijakan Khusus
Pasian dan keluarga yang menjelang kematian harus dinilai sesuai dengan kondisi pasien
meliputi :
1. Gejala Seperti Mual
2. Faktor yang meringankan dan memperburuk keadaan fisik
3. Manajemen gejala saat ini dan respon pasien
4. Pengarahan spiritual pasien dan keluarganya dan keterlibatan dalam suatu kelompok
keagamaan sebagaimana diperlukan
5. Kebutuhan spiritual pasien dan keluarganya seperti keputusasaan, rasa bersalah dan
kebutuhan untuk dimaafkan
6. Kebutuhan psikosial pasian dan keluarganya`
7. Kebutuhan akan suatu jenis perawatan atau perawatan alternatif
8. Faktor risiko pihak yang ditinggalkan seperti mekanisme keluarga untuk mengatasi
kesedihan dan rasa berkabung yang berlebihan
9. Assessment ulang pasien menjelang kematian dilakukan setiap shift atau sewaktu pasien
mengalami perubahan yang signifikan.

Ditetapkan di : Indramayu
Pada Tanggal :

Direktur UPTD Rumah Sakit Umum

Daerah Mursid Ibnu Syafiuddin
Kabupaten Indramayu

Dr. Widyana
 ASSESSMENT AWAL DAN ULANG PASIEN TAHAP DAN
KELUARGANYA

No. Rekam Medis :

Nama Pasien :
Tanggal Lahir :

Assessment Ulang
Tanggal :

1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas

1.1. Kegawatan pernafasan
- Dypsnca - Nafas Cepat dan dangkal - Nafas Lambat
- Nafas Tidak Teratur - Nafas melalui mulut - Mukosa Oral Tak
- Ada Sekret - SPO2< Normal - Tak

1.2. Kehilangan Tonus Otot

- Mual - Penurunan pergerakan tubuh - Inkontinensia Urine
- Sulit Menelan - Distensia Abdomen - Tak
- Inkontinensia Feses - Sulit berbicara

1.3. Nyeri
- Tidak - Ya

1.4. Perlambatan Sirkulasi