CEKLIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

NAMA :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :

CEKLIST
NO PERLENGKAPAN RUJUKAN
ADA TIDAK ADA
1 Transportasi Rujukan ………
2 Petugas yang mendampingi ………
3 Keluarga yang mendampingi
4 Surat persetujuan rujukan
5 Form Rujukan dan resume klinis
6 Menghubungi RS Rujukan
7 Jamina n Asuransi
8 Obat - obatan
IV Line
O2
Lain - lain
CEKLIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN