SURAT PERNYATAAN
‘Yang bertandatangan di bawah ini
Nama Ufa Pebriant
Nomor indus Kependudukan (NIK): 1904024702000001
Alamat JL Raya Kolurshan Dul RVRw 0031001 Kel,
ul. Kec. Pangkalanbaru Kab Bargka
Tengah Prov. Bangka Beltung
Pekerjaan pada KTP PelajariMahasiswa
Jenjang pendidikan ‘SMAI SLTA Saderaiat
Program Stal Jurusan IPs
sebatan yarg llamar Penjaga Tanaran
Nomor telepon/HP 08787146 2304
‘Alamat e-mail tapebriyantio2@gmail com
Merupakan Pelamar Calon Pegawei Neyer Sipil (CPNS) Kementerian Hukum dan
HAM, menyataken dengan penun kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak siapapun
bahwa saya
1, Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tunan Yang Maha Esa, setia den
taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesi
2 Karokteristk Pribadl selaku penyetenagara Pelayanan Pubik:
3. Mampu berperan sebagai pereket NKRI;
4. Tidak pernah dipdana dengan pidana penjara berdaserkan putusan pengadilen
yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindek
pidana kejahatan;
5, Tidak pemah dibernentikxan dengan hormet tidak atas permintaan sendir atau ates:
ermintaan sendin atau tidak dengan hormat sebagai PNS, enggota TNI / POLRI,
Pegawai BUMN / BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegaval
swasta,
8. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipl etau Pegawai Negeri
Sipl, prajurit TNI, anggota Poin, dan siswa sekoiah ikatan dinas Pemerintah;
‘Tidak menjaci anggota atau pengurus partai poltik atau teribal politk prakts;
‘Memilkijenjang pendiakan dan program studi dengan kualifikasi pendidkan sesual
persyaratan jabatan;
9. Sehat jasmani,rohani dan jiwa/montat10. Tidak memiiki Ketergantungan terhedap narkotika dan obatobatan terlarang atau
‘seienisnya;
11, Berseda ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Repubik Indonesia
"Negara iain yang dtertukan olen Kementerian Hukum dan HAM:
12, Tidak akan _mengajukan permohonan pindah wilayah, jabstan dan / atau
Penyesuaian ijasah selama 8 tahun sejak TMT PNS atau pindah instansi selama 10
tahun sojak TMT PNG;
‘18. Memenuhi selurun persyaratan yang ditentuken sesuai dengan jebatan yang saya
lamar can selurun dokumen unggah serta data yang saya berikan adalah berar
bukan palsu,
Apablla salen satu pernyataan pada angka di atas ditemukan atau terbusti
berseberangan atau tidak sesvai atau Yaak Denar, maka saya bersedia digugurkan
‘ekutsertaan seleksi atau dgagakan keluusan aknir saya atau tidak dproses
enetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) atau dbatakan keputusan pengangkaten
cPNs.
‘Baangka Belang 05 Jul 2021
‘Yang membust pernyatean,
ee
(Uifa Pebriyanti)
Cetatan
Urutan nomor di atas wal urut dan tidak boleh ada yang tak termuat. Apabia ada
Point yang tidak termuat maka peserta dianggap tidek setuju dengan pomt tersebst
ssehingga dapat digugurkan