NIK : 3306142806900002 Tempat, Tanggal lahir: PURWOREJO, 28 JUNI 1990 Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA Alamat : BLATER RT 02 RW 01 PONCOWARNO KEBUMEN
Dengan ini menyatakan Nama Ayah Saya Yang benar Adalah AHMAT TAHLI Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.