Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AMAD SYARIFUDIN


NIK : 3306142806900002
Tempat, Tanggal lahir: PURWOREJO, 28 JUNI 1990
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : BLATER RT 02 RW 01 PONCOWARNO KEBUMEN

Dengan ini menyatakan Nama Ayah Saya Yang benar Adalah AHMAT TAHLI
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.

Poncowarno, 11 Januari 2022

Materai 10.000

AHMAD SYARIFUDIN

Anda mungkin juga menyukai