FORM : 3E 1

KARTU 3E (TRIPLE ELIMINASI HIV, SIFILIS DAN HEP B)

Isilah titik titik dibawah ini atau lingkari pilihan yang ada sesuai data yang ada
Nama Puskesmas : UPTD PUSKESMAS KAUKO Provinsi : SUMATERA UTARA
Kabupaten : KOTA GUNUNGSITOLI

A IDENTITAS PASIEN
1 Nama Lengkap* : 7 Gol Darah :
2 NIK* : 8 Pendidikan :
3 No KK : 9 Tanggal Lahir* :
4 No Kontak/Hp : 10 Usia : Tahun
5 Pekerjaan : 1. Tidak Bekerja 2. PNS/BUMN/TNI/POLRI 3. Wiraswasta
4. Karyawan Swasta 5. Petani/Nelayan 6. Lain-lain
6 Alamat* :
Desa/Kelurahan* : Kecamatan : GUNUNGSITOLI
Kab/kota : GUNUNGSITOLI Provinsi : SUMATERA UTARA

B STATUS KEHAMILAN
1 Status GPA : G ….. P ….. A …. 3 Tgl. Taksiran Partus* :
2 Umur Kehamilan* : ………. Minggu

C HASIL DETEKSI DINI

1 Jenis Screening/Test Tgl Screening/Test* Kode Specimen Hasil Screening*
a. HBsAg 1. Non Reaktif 2. Reaktif
b. HIV 1. Non Reaktif 2. Reaktif
c. SIFILIS 1. Non Reaktif 2. Reaktif

2 Bumil Di rujuk untuk tata laksana: 5. Faskes Rujukan

a. HIV
Tgl Ibu Hamil masuk PDP : Tgl Mulai ARV
b. Sifilis Ditangani 1. Ya 2. Tidak
Diobati adequat : 1. Ya 2. Tidak
c. Hepatitis B dirujuk : 1. Ya 2. Tidak
3 Pasangan mengetahui status HIV : 1. Ya 2. Tidak
4 Apakah Pasangan diperiksa Sifilis : 1. Ya 2. Tidak

D Pertanyaan Sesudah Persalinan

1 Status a Abortus (berhenti) b. Melahirkan (Lanjut ke pertanyaan berikutnya)
2 Tgl dan Jam Persalinan* : ......................../.............. 4. Tempat Persalinan* :
3 Jumlah Anak Dilahirkan* :

PEMANTAUAN BAYI
E PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HEPATITIS B
1 TGL /Jam Pemberian :
a. HBO : ......................../.............. b. HBIG : ......................../..............
c. DPT/HB1 : d. DPT/HB2 :
e. DPT/HB3 :
2 Pemeriksaan bayi (9-12 Bulan) a. HBsAg Tgl hasil: 1. Non Reaktif 2. Reaktif
b. Anti HBs Tgl hasil: 1. Non Reaktif 2. Reaktif

F PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HIV

No Jenis Pemantauan Tanggal Hasil
1 Pemberian ARV
2 DBS EID pada usia 6 - 8 Minggu 1. Non Reaktif 2. Reaktif
3 Konfirmasi EID dalam 12 bln 1. Non Reaktif 2. Reaktif
4 Pemeriksaan Balita terdeteksi HIV (serologis) 1. Non Reaktif 2. Reaktif
(bayi usia >= 9 bulan atau anak balita)
5 Balita HIV masuk perawatan PDP
6 Balita HIV mendapat pengobatan ARV
F PEMANTAUAN BAYI DARI IBU SIFILIS
1 Bayi dari ibu sifilis dirujuk : 1. Ya 2. Tidak
2 Usia < 2 tahun diperiks sifilis : 1. Ya , tgl Hasil: 1. Non Reaktif 2. Reaktif
2. Tidak
ANG MELAKUKAN TRIPLE ELIMINASI (HIV, SIFILIS, DAN HEPATITIS) FORM : 3E2

PUSKESMAS :KAUKO 0 KABUPATEN : 0

KODE PUSKESMAS : 0 KODE KABUPATEN : 0
KECAMATAN :GUNUNGSITOLI 0 Provinsi : 0

Status Kehamilan Hasil Pemeriksaan (PKM) Bumil ditangani/dirujuk (Y/T)

Tanggal No Kontak HIV SIFILIS HBsAg

No NIK Nama Umur Desa Jenis Pekerjaan Umur HIV SIFILIS
Registrasi (HP/Telp) Taksiran
Status GPA Kehamilan Tgl
Partus Tgl Masuk Mendapat/ diobati
(Minggu) R/NR R/NR R/NR dirujuk
PDP Memulai adequat
ARV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 13/01/2022 1204195504910002 APERIDA ZEGA 28 Sifalaete ULU Tdk Bekerja G2P1A0 23 minggu 22/04/2022 NR NR NR
2 13/01/2022 1204027103820001 ENIATI ZEGA 27 Sifalaete ULU Tdk Bekerja G2P1A0 23 minggu 4/8/2022 NR NR NR
3 13/01/2022 7820211102034710000Nursani Zendrato 30 Sifalaete ULU Tdk Bekerja G1P0A0 27 minggu 22/03/2022 NR NR NR
4 13/01/2022 124176904940001 Mikha M Gea 26 82279532751 Onozitoli Olora Tdk Bekerja G3P2A0 21 minggu NR NR NR
5 13/01/2022 1204165609960000 Ester harefa 25 81350178359 Onozitoli Olora Tdk Bekerja G1P0A0 31 minggu NR NR
6 17/01/2022 1204016512830008 Mesrawati harefa 38 Saewe Lain-lain G5P4A0 28 minggu 26/02/2022 NR R
7 13/01/2022 1278014209890000 Agustina Ndruru 32 Hilimbaruzo Lain-lain NR NR
8 13/01/2022 1204324806970002 Adinia Harefa 24 Hilimbaruzo Lain-lain G1P0A0 31 minggu 5/22/2022 NR NR
9 13/01/2022 1204016207870009 Yulitani Harefa 32 Hilimbaruzo Lain-lain G4P3A0 32 minggu 5/17/2022 NR NR

10 17/01/2022 1204176708980001 Riska Elviani Larosa 24 82299503273 Saewe Wiraswasta G1P0A0 16 minggu 6/27/2022 NR NR

11 17/01/2022 1278016906980000 Etika Ayu Kurnia Zebua 24 82214059928 Saewe Tdk Bekerja G1P0A1 30 minggu 3/12/2022 NR NR

12 17/01/2022 1225056711980001 Kristiani Gulo 24 Saewe Tdk Bekerja G4P3A0 17 minggu 26-06-2022 NR NR

13 11/01/2022 1204194708800001 Yaswita Harefa 42 Moawo Tdk Bekerja G2P1A0 32 minggu 7/11/2022 NR NR

14 11/01/2022 1204195406890001 Harni Tanjung 32 Moawo Tdk Bekerja G4P2A1 36 minggu 5/27/2022 NR NR

15 11/01/2022 1204044603910002 Ibena Zebua 30 Sisarahiligamo Lain-lain GVPIVA0 23 minggu 24/04/2022 NR NR

16 11/01/2022 1224105603980001 Suryani Lase 25 Sisarahiligamo Lain-lain GIIIPIIA0 14 minggu 07/05/2022 NR NR

17 11/01/2022 1204017009960006 Fitaria Zendrato 26 Sisarahiligamo Lain-lain GIP0A0 19 minggu 26/05/2022 NR NR

18 11/01/2022 1278016702780001 Fatisama Zega 43 Sisarahiligamo Lain-lain GIVPIIIA0 12 minggu 17/07/2022 NR NR

19 11/01/2022 1204024201970003 Idam Murni Zega 25 Sisarahiligamo Lain-lain GIVPIIIA0 24 minggu 22/04/2022 NR NR

20 11/01/2022 1204016606950008 Yuliani Harefa 26 Sisarahiligamo Lain-lain GVPIVA0 34 minggu 01/02/2022 NR NR

21 11/01/2022 12041853044950001 EIkariani Zendrato 26 Sisarahiligamo Lain-lain GIIIPIIA0 12 minggu 17/07/2022 NR NR

22 11/01/2022 Dalam pengurusan Nurhayati Lase 26 Sisarahiligamo Lain-lain GIP0A0 15 minggu 28/06/2022 NR NR

23 11/01/2022 1278014406990002 Helmina Citra Telaumbanua 22 Sisarahiligamo Lain-lain GIP0A0 6 minggu 27/08/2022 NR NR

24 14/02/2022 1204014404910000 Siti Jernih Harefa 30 hilihao Tdk Bekerja G3P2A0 20 minggu 10/05/2022 NR NR NR
25 14/02/2022 1278014510840000 Yamiati Telaumbanua hilihao Tdk Bekerja 28 minggu 17/03/2022 NR NR NR

26 14/02/2022 1204195811950001 Fenima Mendrofa 26 hilihao Wiraswasta G1P0A0 27 minggu 4/4/2022 NR NR NR

27 14/02/2022 1204075303990000 Mesilina Waruwu 23 hilihao Tdk Bekerja G2P0A1 20 minngu 27/06/2022 NR NR NR

28 14/02/2022 1278016912890000 Denilia Hia 33 hilihao Tdk Bekerja G4P3A0 12 minggu 17/08/2022 NR NR NR

29 14/02/2022 1204127008930000 Agus Susila Lensi Gea 29 hilihao Karyawan Swasta G2P1A0 24 minggu 16/05/2022 NR NR NR

30 14/02/2022 1204015409870000 Septriani Ndraha 34 hilihao Tdk Bekerja G7P6A0 24 minggu 24/05/2022 NR NR NR

31 14/02/2022 tidak ada Risma Gulo 28 hilihao Tdk Bekerja G2P1A0 12 minggu 14/07/2022 NR NR NR

32 20/03/2022 1278015207850001 Yumni Zega 36 Sisarahiligamo Lain-lain GVIPVA0 19 minggu 23/07/2022 NR NR NR

34 20/03/2022 Dalam Pengurusan Samaria Zega 32 Sisarahiligamo Lain-lain GIIIPIAI 12 minggu 17/09/2022 NR NR NR

35 20/03/2022 Dalam Pengurusan Julpy Triska Puspita Sari 21 Sisarahiligamo Lain-lain GIP0A0 7 minggu 24/10/2022 NR NR NR

36 20/03/2022 Dalam Pengurusan Jerni Yanti Telaumbanua 21 Sisarahiligamo Lain-lain GIP0A0 11 minggu 22/09/2022 NR NR NR

37 20/03/2022 1220084711010004 Meniati Zebua 20 Sisarahiligamo Lain-lain GIP0A0 12 minggu 13/09/2022 NR NR NR

38 20/03/2022 1204016509840004 Murni Wati Zai 37 Sisarahiligamo Lain-lain GIVPIIIA0 20 minggu 27/07/2022 NR NR NR

39 20/03/2022 1204017009960006 Fitaria Zendrato 25 Sisarahiligamo Lain-lain GIP0A0 19 minggu 26/05/2022 NR NR NR

40 20/03/2022 1214144312960001 Lev Mawati Nduru 26 Sisarahiligamo Lain-lain GIP0A0 22 minggu 08/07/2022 NR NR R

41 21/03/2022 1204024201970003 Idam Murni Zega 25 Sisarahiligamo Lain-lain GIVPIIIA0 28 minggu 22/04/2022 NR NR NR

42 21/03/2022 1204016307030006 Melvin Bate'e 18 Sisarahiligamo Lain-lain GIA0P0 16 minggu 18/08/2022 NR NR R

43 21/03/2022 1204275805990001 Yameria Halawa 22 Sisarahiligamo Lain-lain GIVPIIAI 10 minggu 04/10/2022 NR NR NR

44 21/03/2022 Dalam pengurusan Nurhayati Lase 26 Sisarahiligamo Lain-lain GIP0A0 23 minggu 28/06/2022 NR NR NR

46 31/03/2022 3202201081155260000Meiwati Gea 35 Bawodesolo Lain-lain G2P1A0 32 minggu 5/8/2022 NR NR NR

47 31/03/2022 saobo di sikat Tariani Hulu 31 Bawodesolo Lain-lain G2P0A0 21 minggu 18/08/2022 NR NR NR

48 31/03/2022 1278014804860000 Asal Nurani Gea 30 Bawodesolo Lain-lain G4P3A0 32 minggu 19/05/2022 NR NR NR

49 31/03/2022 1278014311890000 YARINA BU'ULOLO 29 Bawodesolo Lain-lain G4P3A1 32 minggu 5/13/2022 NR NR NR

50 31/03/2022 1407054505900000 Misari Bu'ulolo 28 Bawodesolo Lain-lain G1P0A0 28 minggu 6/21/2022 NR NR NR

51 31/03/2022 3202201081114170000LUISA MARTATINA HAREFA 29 Bawodesolo Lain-lain G2P1A0 32 minggu 5/22/2022 NR NR R

52 31/03/2022 1278014905940000 Mawati Zendrato 33 Bawodesolo Lain-lain G8P7A0 33 minggu 27/05/2022 NR NR NR

53 04/04/2022 1224034601910001 YANIMAR ZEGA 31 SISARAHILIGAMO Lain-lain GIIIPIIA0 12 minggu 22/10/2022 NR R NR

54 04/04/2022 1204287112000000 ROSANI LAHAGU 22 HILIHAO Lain-lain NR NR R

55 04/04/2022 1204214106890001 BENARIA ZAI 31 Hilimbaruzo Lain-lain G3P2A0 38 minggu 4/21/2022 NR NR

56 04/04/2022 1401104810980000 DELIMARWATI ZEGA 23 Sifalaete ULU Lain-lain G2P1A0 16mgg 6 hari 19/09/2022 NR NR

57 04/04/2022 1204324806970002 Adinia Harefa 25 Hilimbaruzo Lain-lain G1P0A0 31 minggu 5/22/2022 NR NR

58 04/04/2022 1204016207870009 Yulitani Harefa 32 Hilimbaruzo Lain-lain G4P3A0 32 minggu 5/17/2022 NR NR

59 04/04/2022 1204176904940000 Mikha MAWARNI Gea 28 Onozitoli Olora Lain-lain G3P2A0 NR NR

60 04/04/2022 1204014706980004 YUSMIDAR GIAWA 24 Sifalaete ULU Lain-lain G1P0A0 32 minggu 31/05/2022 NR NR

61 04/04/2022 1204287112000002 ROSANI LAHAGU 21 hilihao Lain-lain G3P2A0 20mg 20/07/2022 NR R

62 04/04/2022
tidak ada di data bumil saewe
MASALINA BU'ULOLO 37 Saewe Lain-lain NR NR

63 04/04/2022 1204014403860005 MASINIA TELAUMBANUA 25 Sisarahiligamo Lain-lain GXPVIIAII 27 minggu 10/7/2022 NR NR

64 04/04/2022 1278014901000000 HERNIAT NDRAHA 22 Saewe Lain-lain G2 P1 A0 6/24/2022 NR NR

65 04/04/2022 1278045606900001 INDAH RISAN BATE'E 32 Moawo Lain-lain G3P2A0 22 minggu 9/20/2022 NR NR

66 04/04/2022 1204015809800006 HAYANI WARUWU 42 Moawo Lain-lain G6P5A0 38 minggu 6/5/2022 NR NR

67 04/04/2022 1204015207980004 ADE PURNAMA SARI LAIA 27 Moawo Lain-lain G2P0A1 34 minggu 6/29/2022 NR NR

68 04/04/2022 1278015204880000 ENI ARLINA ZENDRATO 34 Bawodesolo Lain-lain G8P7A0 24 minggu 22/06/2022 NR NR

69 04/04/2022 1278056412960000 SANTI YARNI LASE 25 Bawodesolo Lain-lain G1P0A0 13 minggu 04/10/2022 NR NR

70 04/04/2022 1278014303860000 MITARIA ZALUKHU 35 Bawodesolo Lain-lain G4P2A1 27 minggu 6/20/2022 NR NR

71 04/04/2022 1204174106920001 MAGDALENA F LAROSA 30 Saewe Lain-lain G4 P3 A0 G4 P3 A0 9/3/2022 NR NR

72 04/04/2022 1204014106990000 ICANIA TAFONAO 23 Hilimbaruzo Lain-lain G1P0A0 33 minggu 6/17/2022 NR NR

73 04/04/2022 1204014606940007 NETRALIN ZEBUA 27 MOAWO Lain-lain G1P0A0 34 minggu 7/8/2022 NR NR

74 04/04/2022 1204196409910000 SENI CHARIS WATI ZEGA 26 BAWODESOLO Lain-lain G1P0A0 36 minggu 12/05/2022 NR NR

75 04/04/2022 120445205950002 NOFITA HULU 25 SAEWE Lain-lain G2P1A0 NR NR

76 04/04/2022 12041853044950001 ELKARIANI ZENDRATO 26 SISARAHILIGAMO Lain-lain GIIIPIIA0 26 minggu 17/07/2022 NR NR

77 04/04/2022 MEDISA NDURU 26 BAWODESOLO Lain-lain G4P2A1 24 minggu 7/14/2022 R NR

78 04/04/2022 RINGAATI HAREFA 32 HILIHAO Lain-lain NR NR

79 14/05/2022 1204015108030000 Sogunania Halawa 18 Sisarahiligamo Lain-lain GIP0A0 9 minggu 9/12/2022 NR NR

80 14/05/2022 1224114807930001 Yulianti Gea 27 Sisarahiligamo Lain-lain GIVPIIAI 17 minggu 16/10/2022 NR NR

81 14/05/2022 1224105603980001 Suryani Lase 25 Sisarahiligamo Lain-lain GIIIPIIA0 32 minggu 07/05/2022 NR NR

82 09/06/2022 1278015602830002 Yasania Harefa 35 Moawo Lain-lain G6P4AI 17 minggu NR NR R

83 14/06/2022 1204015207870004 YUSTINA ZENDRATO 35 SAEWE Lain-lain G3 P2 A0 9/11/2022 NR NR R

84 17/06/2022 1224034105980002 Mei Jeni Zega 24 Hilimbaruzo Lain-lain G1P0A0 26 minngu NR NR R

85 17/06/2022 1204287112000002 Rosani Lahagu 22 hilihao Lain-lain G3 P2 A0 28 mg 20/07/2022 NR NR R

86 17/06/2022 ASANIA TELAUMBANUA 58 Sisarahiligamo Lain-lain NR NR NR

87 17/06/2022 DIAN PRIHARTATI 25 Sisarahiligamo Lain-lain NR NR

88 17/06/2022 MENIAS WARUWU 34 hilihao Lain-lain NR NR

89 17/06/2022 IMAN SEJAHTERA TELAUMBANUA 21 Sisarahiligamo Lain-lain NR NR

90 17/06/2022 MASNI SURYANTI LASE 26 Sifalaete ULU Lain-lain NR NR

91 17/06/2022 APRIANI LAOLI 26 Onozitoli Olora Lain-lain NR NR

92 17/06/2022 NIBERWATI BATE'E 26 Onozitoli Olora Lain-lain NR NR

93 17/06/2022 NOBERTA LAOLI 32 Hilimbaruzo Lain-lain NR NR

94 17/06/2022 HEPPY DIAN LESTARI LAOLI 30 Hilimbaruzo Lain-lain NR NR

95 17/06/2022 KHILIS TITIAN LAOLI 23 Hilimbaruzo Lain-lain NR NR

96 17/06/2022 ICANIA TAFONAO 23 Hilimbaruzo Lain-lain NR NR

97 17/06/2022 MASALIAN BU'ULOLO 37 Hilimbaruzo Lain-lain NR NR

98 17/06/2022 1204016204030004 SERLIN KASIH HAREFA 19 Saewe Lain-lain G1 P0 A0 7/16/2022 NR NR

99 17/06/2022 TIDAK ADA NIK YARNI JAYA HAREFA 23 Saewe Lain-lain G1 P0 A0 10/18/2022 NR NR

100 11/08/2022 1204195501000001 WENI WIJAYANTI ZEGA 22 Hilimbaruzo Lain-lain G1P0A0 12 MGG 2/22/2023 NR NR NR

101 11/08/2022 1212065510850001 REDI ATI NDURU 38 Hilimbaruzo Lain-lain G5 P4 A0 11 minggu 2/28/2023 NR NR NR

102 12/08/2022 1212074802870001 ESNA MANURUNG 35 Bawadesolo Lain-lain G2 P1 A0 21 minggu 12/22/2022 NR NR R

103 12/08/2022 1278016207900001 YARWINI P. ZENDRATO 32 Bawadesolo Lain-lain G3 P2 A0 14 minggu 9/13/2022 NR NR NR

104 12/08/2022 1204014507990007 YUSWITA TEL 23 Bawadesolo Lain-lain G2 P1 A0 12 minggu 2/27/2023 NR NR NR

105 12/08/2022 YENIRIA TEL 29 Bawadesolo Lain-lain 12 minggu 2/23/2023 NR NR NR

106 12/08/2022 1204224709950001 RIUS TITIAN Onozitoli Olora Lain-lain G2 P1 A0 16 minggu 17-01-2022 NR NR NR
1278036411920000 G1 P0 A0 12/4/2022
107 15/08/2022 RESNA ZEGA 29 Saewe Lain-lain 20 MGG NR NR NR
1204016607970003 G1 P0 A0 3/20/2022
108 15/08/2022 DELIMA TEL 25 Saewe Lain-lain 12 MGG NR NR NR

109 15/08/2022 1225066707890001 YALIDA WARUWU 33 Saewe Lain-lain G3 P1 A0 14 MGG 2/15/2023 NR NR NR

110 15/08/2022 120401560796008 ELWIN ASTUTI LASE 26 Saewe Lain-lain G1 P0 A0 12 MGG 2/24/2023 NR NR NR

111 15/08/2022 1278056308000002 LIBERTIN LASE 21 Saewe Lain-lain G1 P0 A0 32 MGG 9/28/2022 NR NR NR

1204016808920004 G1 P0 A0 10/29/2022
112 15/08/2022 ASTI HAREFA 29 Saewe Lain-lain 28 MGG NR NR NR

113 29/08/2022 1278015407790001 JULIANA 43 Sisarahiligamo Lain-lain G5 P3 A1 12 MGG 2/15/2023 NR R NR

114 02/09/2022 1225066707890001 YALIDA WARUWU 33 Saewe Lain-lain G3 P1 A0 2/15/2023 NR NR NR

115 02/09/2022 WARNI TELAUMBANUA 23 Sifalaete ULU Lain-lain NR NR NR

116 02/09/2022 1212065510850001 REDI ATI NDURU 38 Hilimbaruzo Lain-lain G5 P4 A0 2/28/2023 NR NR NR

117 02/09/2022 IAN NELFITA HAREFA 17 Hilimbaruzo Lain-lain NR NR NR

118 02/09/2022 FEBERLINA ZEBUA 34 Saewe Lain-lain NR NR NR

119 02/09/2022 FLWIN ASTUTI LASE 25 Saewe Lain-lain NR NR NR

120 02/09/2022 FASAMANI WARUWU 41 Bawadesolo Lain-lain NR R NR

121 02/09/2022 ANILIA HULU 25 Sifalaete ULU Lain-lain

122 02/09/2022 Jerni Yanti Telaumbanua 21 Sisarahiligamo Lain-lain GIP0A0 11 minggu 22/09/2022 NR NR NR

123 02/09/2022 1204174106920001 MAGDALENA F LAROSA 30 Saewe Lain-lain NR NR NR

124 02/09/2022 1220084711010004 Meniati Zebua 20 Sisarahiligamo Lain-lain NR NR NR

125 02/09/2022 Wulan Telaumbanua 25 Onozitoli Olora Lain-lain NR NR NR

126 02/09/2022 1204015108030000 Sogunania Halawa 18 Sisarahiligamo Lain-lain NR NR NR

127 02/09/2022 Yuli Yanti Gea 29 Sisarahiligamo Lain-lain NR NR NR

128 02/09/2022 Menisia Waruwu 25 Sisarahiligamo Lain-lain NR NR NR

129 02/09/2022 Idam Elvinua Zendrato 21 Bawadesolo Lain-lain NR NR NR

130 15/09/2022 Yurisdayarti Zebua 21 Sisarahiligamo Lain-lain NR NR NR

131 15/09/2022 Natalia Ziliwu 29 Sisarahiligamo Lain-lain NR NR NR

132 15/09/2022 Yefita Zega 26 Sisarahiligamo Lain-lain NR NR NR

133 15/09/2022 Atinia Zebua 33 Sisarahiligamo Lain-lain NR NR NR

134 15/09/2022 Seniman Harefa 31 Sisarahiligamo Lain-lain NR NR NR

135 19/09/2022 Daniati Zega 26 Sifalaete ULU Lain-lain NR NR NR

136 19/09/2022 Yenidar Halawa 25 Sifalaete ULU Lain-lain NR NR NR

137 19/09/2022 Hestiani Tel 34 Sifalaete ULU Lain-lain NR NR NR

138 07/10/2022 1204035505880004 Fitriani Gulo 34 Moawo Lain-lain G4P3A0 28 minggu 19/01/2023 NR NR NR

139 07/10/2022 1204015012000010 Silfi Yanti Halawa 22 Moawo Lain-lain G1P0A040 minggu 3 hari
30/10/2022 NR NR NR

140 07/10/2022 Melvin 24 Moawo Lain-lain NR NR NR

141 10/10/2022 Hayati Tel 30 HILIHAO Lain-lain G1 P0 A0 34 mgg 4/12/2022 NR NR NR

142 10/10/2022 1224034105980002 Mei Jeni Zega 24 Hilimbaruzo Lain-lain G1P0A0 NR NR NR

143 10/10/2022 Matida Nduru Hilimbaruzo Lain-lain NR NR NR

144 14/10/2022 Rostini Zalukhu 25 Bawadesolo Lain-lain NR NR NR

145 14/10/2022 Yustina Zega 30 Bawadesolo Lain-lain NR NR NR

146 01/11/2022 1201054308970003 Henti Zebua 29 Sifalaete ULU Lain-lain G2P1A0 36 mgg 11/16/2022 NR NR NR

147 09/11/2022 1204015505000006 Sri Destina R. Gulo 22 Moawo Lain-lain G1P0A0 28 mgg 21/01/2023 NR NR NR

148 10/11/2022 1204174107800001 Yusna Larosa 38 Moawo Lain-lain G3P2A0 8mgg 5 Hari 03/07/2023 NR NR NR

149 11/11/2022 - Fira Purwaningsih Mend 23 Bawadesolo Lain-lain G2P0A1 20 mgg 3/13/2023 NR NR NR

150 11/11/2022 - Dian Varonika Zebua 23 Saewe Lain-lain G2 P1 A0 20mgg 3/23/2023 NR NR NR

151 11/11/2022 1278055901000001 Yeniati Lase 22 SISARAHILIGAMO Lain-lain G2 P1 A0 32 mgg 22/12/2022 NR NR NR

152 11/11/2022 1204015107990005 Faniati Harefa 23 HILIHAO Lain-lain G3 P2 A0 24mgg 22/12/2022 NR NR NR

153 11/11/2022 - Astriani Gea 25 HILIHAO Lain-lain G3 P2 A0 34 mgg 22/12/2022 NR NR NR

154 11/11/2022 1204176508880001 Agustina Zendrato 34 Saewe Lain-lain G7 P6 A0 10mgg 7/1/2023 NR NR NR

1204025005910002 G4 P3 A0 12/27/2022
155 11/11/2022 Yuniman Zai 31 saewe Lain-lain 24 minggu NR NR NR

156 11/11/2022 1204014509940000 Haryanti Lase 28 Onozitoli Olora Lain-lain G2P1A0 22mgg 20.03.2023 NR NR NR

157 11/11/2022 1278014105880002 Hayati Tel 34 Onozitoli Olora Lain-lain G3 P2 A0 29 mgg 02.02.2023 NR NR NR

158 11/11/2022 12780658803960001 Ernawati Zebua 26 Bawadesolo Lain-lain G1 P0 A0 25MGG 2/26/2023 NR NR NR

159 11/11/2022 - Dewiria Lambu 30 Bawadesolo Lain-lain G4P3A0 12mgg 5/25/2023 NR NR NR

160 11/11/2022 - Widia Santi Simamora 22 Bawadesolo Lain-lain G2P1A0 9 mgg 6/13/2023 NR NR NR

161 11/11/2022 - Herna Suliani Mendrofa 23 Bawadesolo Lain-lain G1 P0 A0 13 minggu 5/15/2022 NR NR NR

162 11/11/2022 1204014507940005 Yarni Zebua 24 Saewe Lain-lain G3 P2 A0 12 MGG 3/8/2022 NR NR NR

163 23/11/2022 1225066012900001 Paulina Lahagu 32 SISARAHILIGAMO Lain-lain G2 P1 A0 8 mgg 28/06/2023 NR NR NR

164 23/11/2022 120401651096007 Yatiani Tel 26 Onozitoli Olora Lain-lain G2 P1 A0 16 mgg 08.05.2023 NR NR NR

165 23/11/2022 1201055301950003 Ester Mariati Harefa 27 Onozitoli Olora Lain-lain G2 P1 A0 12 MGG 02.06.2023 NR NR NR

166 23/11/2022 1204046311960003 Lestari Hulu 26 Saewe Lain-lain G1 P1 A0 10 mgg 6/14/2022 NR NR NR

 167 23/11/2022 1278016310980002 Rita Yusmi Sari Tanjung 24 MOAWO Lain-lain G4 P3 A0 8mgg 3 hari 05/07/2023 NR NR NR

168 23/11/2022 1204034312020004 Hamni Harefa 22 MOAWO Lain-lain G1 P0 A0 13 minggu 28/05/2023 NR NR NR

169 23/11/2022 1204106402960002 Febinwati Sihura 26 Saewe Lain-lain G1 P0 A0 20 MGG 4/15/2023 NR NR NR

170 24/11/2022 1204011403950001 Arnitia Laoli 26 Bawadesolo Lain-lain G1 P0 A0 12 mgg 4/23/2023 NR NR NR

171 14/12/2022 1204015302930006 SALINA NDRURU 28 HILIHAO Lain-lain G6,P5,A0 28 mgg 2/1/2023 NR NR NR

172 15/12/2022 - NOVITANIA HURA 24 HILIHAO Lain-lain G3, P2, A0 20 mgg 4/15/2023 NR NR NR

173 16/12/2022 1204105906960001 Niat Juwita Zai 26 HILIHAO Lain-lain G1,P0,Ao 12 mgg 6/1/2023 NR NR NR

174 17/12/2022 - YUNIRIA GEA 30 HILIHAO Lain-lain G3, P2, A0 16 mgg 5/2/2022 NR NR NR

175 23/12/2022 3603124406900000 NOBERTA NIAMA LAOLI 32 0 Hilimbaruzo Lain-lain G1P0A0 18 mgg 1/8/2023 NR NR NR

CATATAN :
ngani = dirujuk,
1 mendapat pengobatan
H BARIS : INSERT
2 ROW DI ATAS BARIS WARNA HIJAU
h, insert row/baris
3 dibawah baris ibu yg meahirkan kembar
data siibu kecuali hasil DDHB (hasil DDHB hanya 1 x saja dicantumkan))
Warna 4biru : data dasar ibu
warna kuning : data hepatitis B
Y/T) Persalinan Pemantaun Bayi dari Ibu HIV Pemantaun Bayi dari Ibu SIFILIS Pemantauan Bayi Hepatitis (0-
Pasangan
Ibu HIV Pasangan Tgl/ Jam Imunisasi Tgl Imunisasi
Faskes anak balita yang
Mengetahui Diperiksa Jumlah balita + balita + bayi
Rujukan Profilaksis DBS EID pada usia 6 - Konfirmasi EID dlm dideteksi serologis Usia < 2 thn diperiksa
Status SIFILIS anak dirawat di mendapat ditangani/
TTL Tempat Tgl ARV 8 mgg (Tanggal) 12 bln (Tanggal) HIV usia > 9 bln sifilis
HIVnya? (Y/T) dilahirka PDP ARV dirujuk DPT/HB
Hep B (Tanggal) (Tanggal) HB 0 HBIg
(Y/T) n (Tanggal) (Tanggal) (Y/T) 1
Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

RS Y T 1 RS 4/8/2022

Rs 1 RS 3/24/2022

RS Rs 4/16/2022

RS Y 4 RS 2/20/2022 T < 24 Jam

PKM 5/3/2022

3 RS 5/12/2022

Rs 2 RS 4/23/2022

RS 3 RS 20/05/22

PKM 4 PKM 20/04/2022

RS 2 RS

RS 3 RS 11/4/2022

PKM 4 PKM 27/01/2022

RS 2 RS 13/04/2022
 08/03/2022

RS 1 RS

RS 1 RS 30/04/2022

PKM 6 PKM 9/5/2022

RS 3 RS 11/4/2022

Rs 2 Rs 4/6/2022

PKM PKM 5/3/2022

Rs 3 Rs 5/12/2022

PKM PKM 5/9/2022

 7

Rs 6 Rs

Rs Rs
 HOME

Pemantauan Bayi Hepatitis (0-12 bulan)

Tgl Imunisasi Hasil Pemeriksaan Bayi (9-12 Bln)

HBsAg Anti HBs Ket
DPT/HB DPT/HB
2 3 Tgl Hasil (R/NR) Tgl Hasil (R/NR)

41 42 43 44 45 46 47

NR
 LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : KAUKO KABUPATEN :
KODE PUSKESMAS : kode kabupaten :
KECAMATAN : PROVINSI :
BULAN : November TAHUN :

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg

TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam
Reaktif
JUMLAH BUMIL DIPERIKSA
% BUMIL Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB
ESTIMASI % BUMIL ∑ BUMIL ∑ BAYI LAHIR
NAMA DESA/ % BUMIL REAKTIF % BAYI LAHIR
NO JUMLAH DIPERIKSA REAKTIF (HIDUP)
KELURAHAN REAKTIF DIRUJUK DARI IBU
BUMIL (T=100%) DIRUJUK BULAN INI Tahun Tahun Jumlah
( T = 100%) HBSAG
R NR TOTAL Tahun Tahun N
REAKTIF N-1
N-1 N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Saewe 17 0 4 4 4.00 0.00 0 0.00 1 0 0 0 0.00 0 0
2 Sifalatete Ulu 25 0 1 1 1.00 0.00 0 0.00 2 0 0 0 0.00 0 0
3 Hilimbaruzo 6 0 1 1 1.00 0.00 0 0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0
4 Hilihao 19 0 3 3 3.00 0.00 0 0 0.00 1 0 0 0 0.00 0 0
5 Sisarahiligamo 9 0 2 2 2.00 0.00 0 0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0
6 Bawadesolo 17 0 6 6 6.00 0.00 0 0 0.00 3 0 0 0 2.00 0 0
7 Mo'awo 8 0 4 4 4.00 0.00 0 0 0.00 1 0 0 0 0.00 0 0
8 Onozitoli Olora 9 0 4 4 4.00 0.00 0 0 0.00 2 0 0 0 0.00 0 0

Wilayah kerja
Luar Wilayah
Jumlah
 Form 3E3_Hep B

L BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 B

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam
% BAYI % BAYI yang melaksanakan DDHB
DIIMUNISASI total bayi MENDAPAT
Jumlah HB0 < 24 Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB dapat HBIG < 24 TAHUN N-2 Tahun N-1
JAM HBIg JAM Tahun N-2 Tahun N-1 Tahun N Jumlah
(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non
Tahun N Jumlah Tahun N - 1 Tahun N Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif
-1 Reaktif
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
0 1.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0
0 2.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0
0 3.00 0 2 2 0 0 0 2 2.00 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0
0 2.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0
MANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF

HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

KET
Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL % BAYI DARI IBU
HBSAG REAKTIF USIA
9 - 12 BULAN YANG % REAKTIF
Non Jumlah Reaktif Non Jumlah Reaktif Non Jumlah DIPERIKSA
Reaktif Reaktif Reaktif
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00