LPK YUME NO CHIKARA

TRAINING AND JAPANESE LEARNING CENTER

Jl. Yos Sudarso Perumahan Sapphire Residence Blok D No. 03 Pasar Batang
Kecamatan Brebes Kabupaten Brebes Jawa Tengah 52212
Telepon : 0821-1471-9207 (LPK YNC) Email : lpkyumenochikara@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM MAGANG KE JEPANG
Perhatian :
1. Isilah dengan menggunakan huruf kapital
2. Harap para peserta mengisi form ini dengan lengkap dan sebenar-benarnya

I. DATA DIRI
NAMA LENGKAP : ............................................................................................
NAMA PANGGILAN : ............................................................................................
TEMPAT TANGGAL LAHIR : ............................................................................................
NO. KTP : ............................................................................................
ALAMAT TINGGAL : ............................................................................................
JENIS KELAMIN : ............................................................................................
AGAMA : ............................................................................................
NO HP : ............................................................................................
NO TELP DARURAT : ............................................................................................
ALAMAT EMAIL : ............................................................................................
STATUS PERNIKAHAN : ............................................................................................

II. SUSUNAN KELUARGA

Nama Umur Pendidikan Pekerjaan
Ayah kandung

Ibu kandung

Ayah tiri (bila ada)

Ibu tiri (bila ada)

Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
III. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Nama Sekolah Tempat Tahun

s/d
s/d
s/d
s/d

IV. PENGALAMAN PEKERJAAN

Nama Perusahaan Jabatan Status Tahun

(tetap/kontrak)
s/d
s/d
s/d
s/d

V. KONDISI FISIK DAN KESEHATAN

1. Tinggi Badan Cm
2. Berat Badan Kg
3. Golongan Darah
4. Ukuran Celana
5. Ukuran Sepatu
6. Bertindik YA / TIDAK
7. Bertato YA / TIDAK
8. Buta Warna YA / TIDAK
9. Cacat Fisik YA / TIDAK
10. Patah Tulang YA / TIDAK
11. Mata Minus YA / TIDAK
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………
No. KTP : ……………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Nomor Telepon : ……………………………………………………
Alamat :
………………………………………………………………………………………
…………….
Selaku orang tua/wali dari,

Nama : ……………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Kelas : ……………………………………………………
Alamat Tempat Tinggal :
………………………………………………………………………………………
…………….

Menerangkan bahwa saya memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan
pembelajaran bahasa jepang dan program magang ke Jepang melalui Pembelajaran Tatap
Muka (PTM) secara bertahap selama masa transisi dan bersedia mengikuti shift atau jadwal
pembelajaran yang sudah diatur oleh pihak LPK YUME NO CHIKARA.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Brebes, ...../................./........
Orang tua/Wali,

………………………………………......
 SURAT PERNYATAAN SISWA

Saya yang bertandatangan di bawah ini.

Nama : ........................................................
Tempat, tanggal lahir : ........................................................
Alamat : ........................................................
No. Telepon : ........................................................

Dengan ini saya menyatakan sanggup dan bersedia untuk :

1. Mengikuti peraturan yang ada LPK YUME NO CHIKARA.
2. Mengikuti proses pelatihan bahasa Jepang dengan sungguh-sungguh.
3. Melunasi pembayaran senilai total Rp 6.000.000 untuk pelatihan bahasa Jepang di LPK YUME
NO CHIKARA dengan 2 tahap pembayaran.
4. Mengikuti pelatihan bahasa sesuai dengan jadwal pembelajaran yang sudah ditetapkan LPK
YUME NO CHIKARA selama 3 bulan setara dengan kemapuan bahasa jepang level 5.
Apabila saya melakukan pelanggaran terhadap tata tertib yang sudah ditetapkan atau tidak
mengikuti pelatihan bahasa 2 minggu berturut-turut tanpa pemberitahuan izin ataupun surat
keterangan dan tidak mengindahkan surat peringatan maka saya siap menerima sanksi dan
siap dikeluarkan dari LPK YUME NO CHIKARA serta untuk biaya yang sudah di keluarkan tidak
bisa dikembalikan.

Brebes, ..... /................. /..........

TTD

(......................................................)