SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama: Pulung No.KTP :3175101003710014 Pekerjaan :Wiraswata Alamat _: Jalan Sepakat - 1 No.47C, R1007.Rw001, Kelurahan Cilangap, Kecamatan Cipayung, Jakarta Timur Bahwa dengan ini menyatokan yang sebenamya dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum, sebagai berikut : 1. Bahwa hasil pertemuan tanggal 30 Desember 2022, yang diadakan di Yayasan Ar-Rohman, dimana dihadiri oleh sdr. Ardiansyah, Imam Siregar, Dolly Harsono, Sukrisdianto, dan disepakati dalam pertemuan tersebut yang bertanggungjawab untuk menyelescikan kewajiban kepada sdr. Ardiansyah dan sdr. Sukrisdianto, adalah sdr. Pulung yang disakskxan oleh Pihak RSI Aysha sor. Dr. H.R. Agus Stiyanta, M. Pd. , sebagai pemilik (Owner): 2. Bahwa sdr. Pulung (saya) akan membayar kewajiban saya kepada sdr. Ardiansyah dan sdr. Sukrisdianto dan tidak melibatkan pihak Iain, 3. Bahwa Pihak Rumah Sakit Islam Aysha telah membayar lunas pembelian alat kesehatan kepada Pihak sdr. ImanuelSiregar dan uang fersebut telah diterima oleh sdr. Pulung dan uang tersebut belum dibayarkan kepada pihak sdr. sdr. Ardiansyah, dan sdr. Sukrisdianto, dan Pihak Rumah Sakit Islam Aysha dibebaskan dari segala tuntutan apapun. : 4. Bahwa kewajiban saya kepada sdr. Ardiansyah dan sdr. Sukrisdianto sebesar Rp. 109.700.000,- (seratus sembilan juta tyjuh ratus ribu rupich) dengan perincian sebagai berikut : Kepada : = sd. Ardignsyah yang akan diselesaikan pada tanggal..6$ bulan...d.atverl... tahun 2023 sebesar Rp...A9 5098: 220,.: sdr. Sukrisdianto yang akan diselesaikan pada tenaga 25 a bulan. Jamar, tahun 2023 sebesar Rp... Go. co. lel * 10 40. OD. 00 ze one ete ee FF 1[Page Dipindai dengan CamScanner5. Bahwa apabila saya tidak memenuhi_ pembayaran saya kepada sdr. Ardiansyah dan sdr. Sukridianto dalam waktu yang telah dijanjkan oleh saya, maka saya bersedia dituntut secara hukum. Demikianiah surat pemyataan ini dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, tanpa adanya paksaan dari siapapun dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Yang membvat pemyataan, PULUNG, Yang disaksikan Oleh : ey \ Imanuel Siregar Da sono, NN Mengetahui, Xe Dr. H.R. Agus Sriyanta, M. Pd, Dorr 2[Page Dipindai dengan CamScannerPRRUAIRSELA PROVINSI DK JAKARTA NAKARTATIMUR NIK + 3475202003720024 ana sPpULUNG TTenpavtg ar: bnedes, 003-971 Stain ¢ Dipindai dengan CamScanner