PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN

DINAS KETAHANAN PANGAN

Jalan Gajah Mada No. …… Telp/Fax. ............................, Kel. Lakambau
BATAUGA

SURAT PERMOHONAN PERUBAHAN SPECIMEN

Nomor : 870/136 /PGN-BUSEL/XII/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AMIR SARLITO WOMAL, S.Pd, M.Eng

NIP : 19820818 200502 1 003
Pangkat/Gol. : Pembina, Gol. IV/a
Jabatan : Kepala Dinas Ketahanan Pangan Kabupaten Buton Selatan

Dengan ini menerangkan bahwa terhitung sejak tanggal 22 November 2021 di Dinas Ketahanan
Pangan Kabupaten Buton Selatan telah melakukan pergantian Kuasa Pengguna Anggaran (KPA), yaitu
sebagai berikut :

Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Lama :

Nama : MUKMIN, S.Pd., M.Si

NIP : 19680315 199003 1 011
Pangkat/Gol. : Pembina Tk. I, Gol. IV/b
Jabatan : Sekretaris Dinas Ketahanan Pangan Kabupaten Buton Selatan

Dengan Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Baru :

Nama : AMIR SARLITO WOMAL, S.Pd., M.Eng

NIP : 19820818 200502 1 003
Pangkat/Gol. : Pembina, Gol. IV/a
Jabatan : Kepala Dinas Ketahanan Pangan Kabupaten Buton Selatan

Terkait dengan Perubahan tersebut di atas, dengan ini kami mengajukan Permohonan Perubahan
Specimen dari Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Lama ke Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Baru.

Demikian Surat Permohonan Perubahan Specimen ini dibuat dengan sebenarnya, untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Batauga, 17 Desember 2021

KEPALA DINAS,

AMIR SARLITO WOMAL, S.Pd, M.Eng

Pembina, Gol. IV/a
NIP. 19820818 200502 1 003