BAB I KASUS SESI I

Pada jam 11 malam, anda sebagai dokter umum yang praktek di klinik 24 jam Mitrra Sehat di Sunter didatangi pasien laki-laki Tn.E 37 tahun yang diantar teman laki-lakinya,dengan keluhan batuk berdahak sejak 2bulan yang lalu. Ia sudah berobat ke berbagai dokter umum maupun spesialis tetapi batuknya belum sembuh juga(hanya berkurang sewaktu minum obat saja), bahkan makin parah dalam minggu terakhir ini. Dahaknya semakin kuning-kotor dan semakin banyak walau agak susah dibatukkan keluar. Bahkan 1 jam yang lalu ketika sedang karaoke dengan teman laki-lakinya yang mengantarnya ke klinik, batuknya agak keras, keluar dahak bercampur darah.kira-kira 2 sendok. Sesak belum begitu terasa, tetapi dirasakan napasnya mulai agak pendek. Napasnya tidak pernah bunyi mengi,dan nyeri disangkal. Pasien jarang makan di rumah. Ia lebih sering makan di restoran- restoran terkenal bersama teman-temanya. Tetapi tidak seperti dulu,beberapa bulan yang belakangan ini nasfu makannya agak kurang, dan hampir setiap hari mencret sehingga berat badannya merosot tajam.3 bulan yang lalu,berat badannya masih 62kg,sekarang sudah 56kg. tak pernah panas tinggi, tetapi hampir tiap hari terasa hangat- hangat seperti masuk angin. Walau tidur dengan AC semalaman.tetapi menjelang pagi hari sering terbangun kerana keringatan sehingga kadangkadang perlu tukar baju tidur. Pekerjaan Tn. E sebagai piata rambut sekaligus pengusaha Salon Kecantikan, belum berkeluarga, tinggal bersama ayah ibu dan 2 adik perempuannya si sebuah ruko tempat usahanya di daerah Sunter. Merokok paling banyak 3 batang sehari. Diantara keluarganya tidak ada yang sakit paru dan tidak ada yang merokok.

SESI II
Pada Pemeriksaan Fisik didapatkan: K.U Berat Badan Suhu TD : agak kurus, pucat, tampak lemah. : 56kg : 35,4C : 120/80mmHg

Denyut Nadi : 80x/menit Rongga Mulut : banyak sariawan, bahkan lidah cenderung putih. Leher : tampak jelas beberapa benjolan yang saat diraba melekat erat pada dasar dan sedikit nyeri tekan. Paru : -Inspeksi -Palpasi -Perkusi -Auskultasi : tak tampak kelainan berarti : fremitus di paru bawah cenderung menguat (dekstra>sinistra) : redup dike-2 paru bawah (dekstra>sinistra) : suara napas cenderung bronkial dikedua paru bawah (dekstra>sinistra) dengan ronki basah sedang (dekstra>sinistra) Abdomen : hepar/lien dalam batas normal, ascites(-), nyeri tekan(-), teraba pembesaran kelenjar-kelenjar inguinal dekstra/sinistra dan sedikit nyeri tekan. Ekstremitas : tidak ada kelainan

BAB II DISKUSI KASUS

1. Pembahasan masalah pada pasien:

-

Batuk kronik mungkin adanya kegagalan terapi Batuk berdahak kuning kotor menandakan mungkin ada infeksi sekunder Dahak susah keluarkan sputum jenis mukoid Dahak berdarah hemoptoe Dispnoe masalah pulmonal (bukan disebabkan jantung) Berat badan turun Masalah gastrointestinal Subfebril merupakan tanda khas TB Keringat malam merupakan tanda khas TB

2. Perkiraan diagnosis (hipotesis) pada kasus ini: TB

Demam subfebril Keringat malam Berat badan turun Nafsu makan turun Penurunan berat badan drastic Dahak kuning kotor Sesak nafas Berat badan turun

HIV Bronkiektasis

CA Paru

3. Patogenesis:
Droplet yang mengandung bakteri basil TB di inhalasi oleh pasien

menempel di mukosa bronkus

basil TB berkembang biak dan membangkitkan reaksi peradangan.

Basil T difagositosis oleh makrofag

Limfosit T mengenali bakteri TB untuk pertama kalinya Limfosit T yang tersensitisasi

Mengeluarkan limfokin: MAF, MIF, CF untuk membunuh basil TB Limfokin: SRF yang akan menyebabkan hipersensitivitas tipe lambat

Reaksi tuberculin

Makrofag menimbulkan kerusakan jaringan dalam bentuk nekrosis (perkejuan) disusul dengan pencairan.

Penyebaran limfogen

Kombinasi tuberkel dalam paru & lymphadenitis regional (kompleks primer)

Sembuh/menyebar/sembuh dengan garis fibrotik

4.Pemeriksaan fisik yang diharapkan dari pasien:

Tanda vital Keadaan Umum: (pucat,kurus, membungkuk, lemah) Kepala: kunjugtiva anemis, sclera ikterik Hidung: penafasan cuping hidung Mulut: candidiasis, chilitis angularis Leher: Kelenjar Getah Bening membesar Thorax: o o o o Inspeksi: shoulder retraksi Palpasi: vocal fremitus meningkat Perkusi: redup = jaringan infiltrate (normal=sonor) Auskultasi: suara nafas ronki basah

5. Pemeriksaan penunjang yang ingin diperiksa pada pasien:

Kultur sputum: BTA 3 kali Tes tuberkulin (intra kutan) Lab darah: (Hb,LED, hitung jenis leukosit) Tes HIV

6. Diagnosis kerja:
TB-HIV

7. Diagnosis banding yang paling mungkin:

Pneumonia : karena adanya Infiltrat (disingkirkan karena harusnya disertai demam tinggi , menggigil)

Bronkitis Kronis : karena adanya demam dan batuk berdahak (disingkirkan karena tidak ada wheezing dan ronki halus-sedang)

Ca paru : karena adanya batuk darah, berat badan menurun dan biasanya pada perokok

8. Interpretasi foto thorax:

Tidak ada tercantum identitas pasien dan label kanan atau kiri. Kualitas foto thoraks kurang bagus, kontras terlalu berlebihan Adanya perbesaran hilus (adanya corakan bronkovaskuler) Jantung dalam batas normal Adanya bercak infiltrat Di Apex : radioluscent Di basal : produksi mukus kental Bronkiektasis Diagnosis banding dari foto thoraks : Bronkopneumonia

9. Anjuran pemeriksaan untuk memastikan diagnosis:

Tes HIV Kultur bakteri PCR

10. Penatalaksanaan diagnosis:

DOTS ( Directly Observation Treatment Short course ): Pada Kategori: I. Kasus baru, BTA + &/ Rontgen lensi luas &/ ekstra pulmonal berat OAT Awal : 2RHZE

Lanjut : 4R3H3, 4RH & 6HE

II. Kasus relaps, BTA +,gagal (putus obat) OAT Awal : 2HRZES + 1 RHZE Lanjut : 5R3H3E3, 5RHE

III. Kasus baru, BTA -, &/Rontgen lesi minimal &/ ekstra pulmonal ringan OAT Awal : 2HRZ Lanjut : 4R3H3, 4HR & 6HE

Dalam kasus ini dipilih kategori 1 karena dilihat dari hasil foto thorax dan gejala berat yang terdapat pada pasien. 11. Komplikasi yang dapat terjadi:
Ekstrapulmonal Anemia TB Larynx Cor pulmonale Perkontinuitatum ( pd otak, ginjal, tulang, kulit) Otakmeningoencepalitis Ususileitis Abses paru TB milier Pulmonal

12. Prognosis:
Ad vitam : malam Ad fungsionam : malam Ad sanationam : malam

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Kuman batang aerobik dan tahan asam ini merupakan organisme patogen yang berukuran lebih kecil dari sel darah merah.(3) Bakteri ini pertama kali ditemukan oleh Robert Koch pada tanggal 24 Maret 1882, sehingga untuk mengenang jasanya bakteri tersebut diberi nama baksil Koch. Bahkan, penyakit TBC pada paru-paru kadang disebut sebagai Koch Pulmonum (KP).

Cara Penyebaran Bakteri TBC(2)

Penyakit TBC biasanya menular melalui udara yang tercemar dengan basil TB yang dilepaskan pada saat penderita TBC batuk, dan pada anak-anak sumber infeksi umumnya berasal dari penderita TBC dewasa. Bakteri ini bila sering masuk dan terkumpul di dalam paru-paru akan berkembang biak menjadi banyak (terutama pada orang dengan daya tahan tubuh yang rendah), dan dapat menyebar melalui pembuluh darah atau kelenjar getah bening. Oleh sebab itulah infeksi TBC dapat menginfeksi hampir seluruh organ tubuh seperti: paru-paru, otak, ginjal, saluran pencernaan, tulang, kelenjar getah bening, dan lain-lain, meskipun demikian organ tubuh yang paling sering terkena yaitu paru-paru. Pada sebagian orang dengan sistem imun yang baik, bentuk ini akan tetap dormant sepanjang hidupnya. Sedangkan pada orang-orang dengan sistem kekebalan tubuh yang kurang, bakteri ini akan mengalami perkembangbiakan sehingga tuberkel bertambah banyak. Tuberkel yang banyak ini membentuk sebuah ruang di dalam paru-paru. Ruang inilah yang nantinya menjadi sumber produksi sputum (dahak). Seseorang yang telah memproduksi sputum dapat diperkirakan sedang mengalami pertumbuhan tuberkel berlebih dan positif terinfeksi TBC. Meningkatnya penularan infeksi yang telah dilaporkan saat ini, banyak dihubungkan dengan beberapa keadaan, antara lain memburuknya kondisi sosial ekonomi, belum optimalnya fasilitas
10

pelayanan kesehatan masyarakat, meningkatnya jumlah penduduk yang tidak mempunyai tempat tinggal dan adanya epidemi dari infeksi HIV. Disamping itu daya tahan tubuh yang lemah/menurun, virulensi dan jumlah kuman merupakan faktor yang memegang peranan penting dalam terjadinya infeksi TBC. Gejala Penyakit TBC(2) Gejala penyakit TBC dapat dibagi menjadi gejala umum dan gejala khusus yang timbul sesuai dengan organ yang terlibat. Gambaran secara klinis tidak terlalu khas terutama pada kasus baru, sehingga cukup sulit untuk menegakkan diagnosa secara klinik. Gejala sistemik/umum

Demam tidak terlalu tinggi yang berlangsung lama, biasanya dirasakan malam hari disertai keringat malam. Kadang-kadang serangan demam seperti influenza dan bersifat hilang timbul.

Penurunan nafsu makan dan berat badan. Batuk-batuk selama lebih dari 3 minggu (dapat disertai dengan darah). Perasaan tidak enak (malaise), lemah.

Gejala khusus

Tergantung dari organ tubuh mana yang terkena, bila terjadi sumbatan sebagian bronkus (saluran yang menuju ke paru-paru) akibat penekanan kelenjar getah bening yang membesar, akan menimbulkan suara "mengi", suara nafas melemah yang disertai sesak.

Kalau ada cairan dirongga pleura (pembungkus paru-paru), dapat disertai dengan keluhan sakit dada. Bila mengenai tulang, maka akan terjadi gejala seperti infeksi tulang yang pada suatu saat dapat membentuk saluran dan bermuara pada kulit di atasnya, pada muara ini akan keluar cairan nanah.

Pada anak-anak dapat mengenai otak disebut sebagai meningitis (radang selaput otak), gejalanya adalah demam tinggi, adanya penurunan kesadaran dan kejang-kejang.

11

Penegakan Diagnosis(2) Apabila dicurigai seseorang tertular penyakit TBC, maka beberapa hal yang perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosis adalah:
o o o o o o

Anamnesa baik terhadap pasien maupun keluarganya. Pemeriksaan fisik. Pemeriksaan laboratorium (darah, dahak, cairan otak). Pemeriksaan patologi anatomi (PA). Rontgen dada (thorax photo). Uji tuberkulin.

Uji Tuberkulin dan Klasifikasi TBC (2) Pada anak, uji tuberkulin merupakan pemeriksaan paling bermanfaat untuk menunjukkan sedang/pernah terinfeksi Mycobacterium tuberculosa dan sering digunakan dalam "Screening TBC". Efektifitas dalam menemukan infeksi TBC dengan uji tuberkulin adalah lebih dari 90%. Ada beberapa cara melakukan uji tuberkulin, namun sampai sekarang cara Mantoux lebih sering digunakan. Lokasi penyuntikan uji Mantoux umumnya pada bagian atas lengan bawah kiri bagian depan, disuntikkan intrakutan. Penilaian uji tuberkulin dilakukan 4872 jam setelah penyuntikan dan diukur diameter dari indurasi yang terjadi.

1.

Pembengkakan (Indurasi)

: 04mm,uji mantoux negatif. Arti klinis : tidak ada infeksiMycobacterium tuberculosa. : 39mm,uji mantoux meragukan. Hal ini bisa karena kesalahan teknik, reaksi silang denganMycobacterium atipik atau

2.

Pembengkakan (Indurasi)

12

setelah vaksinasi BCG. 3. Pembengkakan (Indurasi) : 10mm,uji mantoux positif. Arti klinis : sedang atau pernah terinfeksi Mycobacterium tuberculosa.

Pemeriksaan radiologis dapat memperkuat diagnosis, karena lebih 95% infeksi primer terjadi di paru-paru maka secara rutin foto thorax harus dilakukan. Ditemukannya kuman Mycobacterium tuberculosa dari kultur merupakan diagnostik TBC yang positif, namun tidak mudah untuk menemukannya.

Klasifikasi TBC (menurut The American Thoracic Society, 1981) Klasifikasi 0 Klasifikasi I Klasifikasi II Tidak pernah terinfeksi, tidak ada kontak, tidak menderita TBC Tidak pernah terinfeksi,ada riwayat kontak,tidak menderita TBC Terinfeksi TBC / test tuberkulin ( + ), tetapi tidak menderita TBC (gejala TBC tidak ada, radiologi tidak mendukung dan bakteriologi negatif). Sedang menderita TBC Pernah TBC, tapi saat ini tidak ada penyakit aktif Dicurigai TBC

Klasifikasi III Klasifikasi IV Klasifikasi V

Pengobatan TBC(2) Obat yang digunakan untuk TBC digolongkan atas dua kelompok yaitu :
o

Obat Primer : INH (isoniazid), Rifampisin, Etambutol, Streptomisin, Pirazinamid. Memperlihatkan efektifitas yang tinggi dengan toksisitas yang masih dapat ditolerir, sebagian besar penderita dapat disembuhkan dengan obat-obat ini. Obat Sekunder : Exionamid, Paraaminosalisilat, Sikloserin, Amikasin, Kapreomisin dan Kanamisin.

13

Dosis obat antituberkulosis (OAT) Obat Dosis harian (mg/kgbb/hari) 5-15 (maks 300 mg) 10-20 (maks. 600 mg) 15-40 (maks. 2 g) 15-25 (maks. 2,5 g) 15-40 (maks. 1 g) Dosis 2x/minggu (mg/kgbb/hari) 15-40 (maks. 900 mg) 10-20 (maks. 600 mg) 50-70 (maks. 4 g) 50 (maks. 2,5 g) 25-40 (maks. 1,5 g) Dosis 3x/minggu (mg/kgbb/hari) 15-40 (maks. 900 mg) 15-20 (maks. 600 mg) 15-30 (maks. 3 g) 15-25 (maks. 2,5 g) 25-40 (maks. 1,5 g)

INH Rifampisin Pirazinamid Etambutol Streptomisin

Pengobatan TBC pada orang dewasa (2)

Kategori 1 : 2HRZE/4H3R3 Selama 2 bulan minum obat INH, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol setiap hari (tahap intensif), dan 4 bulan selanjutnya minum obat INH dan rifampisin tiga kali dalam seminggu (tahap lanjutan). Diberikan kepada:
o o

Penderita baru TBC paru BTA positif. Penderita TBC ekstra paru (TBC di luar paru-paru) berat.

Kategori 2 : HRZE/5H3R3E3 Diberikan kepada:

o o o

Penderita kambuh. Penderita gagal terapi. Penderita dengan pengobatan setelah lalai minum obat.

Kategori 3 : 2HRZ/4H3R3 Diberikan kepada:

o

Penderita BTA (+) dan rontgen paru mendukung aktif.

14

Efek samping OAT(2) Mual, muntah, anoreksia, letih, malaise, lemah, gangguan saluran pencernaan lain, neuritis perifer, neuritis optikus, reaksi hipersensitivitas, demam, ruam, ikterus, diskrasia darah, psikosis, kejang, sakit kepala, mengantuk, pusing, mulut kering, gangguan BAK, kekurangan vitamin B6, penyakit pellara, hiperglikemia, asidosis metabolik, ginekomastia, gejala reumatik, gejala mirip Systemic Lupus Erythematosus. Resistensi OAT(2) Resistensi masih merupakan persoalan dan tantangan. Pengobatan TBC dilakukan dengan beberapa kombinasi obat karena penggunaan obat tunggal akan cepat dan mudah terjadi resistensi. Disamping itu, resistensi terjadi akibat kurangnya kepatuhan pasien dalam meminum obat. Waktu terapi yang cukup lama yaitu antara 69 bulan sehingga pasien banyak yang tidak patuh minum obatselama menjalani terapi. Isoniazid masih merupakan obat yang sangat penting untuk mengobati semua tipe TBC. Efek sampingnya dapat menimbulkan anemia sehingga dianjurkan juga untuk mengkonsumsi vitamin penambah darah seperti piridoksin (vitamin B6). Obat TBC di minum berdasarkan resep dokter dan harus sesuai dengan dosisnya. Penghentian penggunaan obat TBC harus dilakukan atas seizin dokter. DOTS (Directly Observed Treatment Short-course) (2) Pertama kali diperkenalkan pada tahun 1996 dan telah diimplementasikan secara meluas dalam sistem pelayanan kesehatan masyarakat. Sampai dengan tahun 2001, 98% dari populasi penduduk dapat mengakses pelayanan DOTS di puskesmas. Strategi ini diartikan sebagai "pengawasan langsung menelan obat jangka pendek oleh pengawas pengobatan" setiap hari. Indonesia adalah negara yang sedang memperluas strategi DOTS dengan cepat, karenanya baseline drug susceptibility data (DST) akan menjadi alat pemantau dan indikator program yang amat penting. Berdasarkan data dari beberapa wilayah, identifikasi dan pengobatan TBC melalui Rumah Sakit mencapai 20-50% dari kasus BTA positif, dan lebih banyak lagi untuk kasus BTA negatif. Jika tidak bekerja sama dengan Puskesmas, maka banyak
15

pasien yang didiagnosis oleh RS memiliki risiko tinggi dalam kegagalan pengobatan, dan mungkin menimbulkan kekebalan obat. Akibat kurang baiknya penanganan pengobatan penderita TBC dan lemahnya implementasi strategi DOTS. Penderita yang mengidap BTA yang resisten terhadap OAT akan menyebarkan infeksi TBC dengan kuman yang bersifat MDR(Multi-drugs Resistant). Untuk kasus MDRTB dibutuhkan obat lain selain obat standard pengobatan TBC yaitu obat fluorokuinolon seperti siprofloksasin, ofloxacin, levofloxacin (hanya sangat disayangkan bahwa obat ini tidak dianjurkan pada anak dalam masa pertumbuhan). TB/HIV(1) HIV menurunkan sistem imun tubuh. Pasien dengan HIV-positif dan terinfeksi dengan TB, lebih besar untuk menderita TB 5-7 kali lipat daripada pasien yang terinfeksi dengan TB tanpa HIV. Negara-negara di Asia Tenggara mulai mendeteksi peningkatan angka pasien menderita TBHIV. Kasus ini akan memerlukan implementasi penuh dari DOTS. Ini meliputi pencegahan infeksi HIV, pencegahan progresivitas infeksi TB dormant menjadi dan penatalaksanaan HIV/AIDS dan pengobatan antiretroviral jangka panjang. TB adalah penyakit opportunistik paling banyak di Asia diantara pasien penderita HIV/AIDS. TB/HIV biasa disertai keadaan umum yang jelek (kurus), hangat, diare, candidiasis oral dan luka-luka kecil pada kulit. Pada foto Rontgen paru akan ditemukan KP Primer dan sputum TB/HIV sering sekali BTA(-).

16

DAFTAR PUSTAKA
1. Tuberkulosis TB/HIV Searo WHO accessed at http://www.searo.who.int/EN/Section10/Section2097/Section2129.htm on 21 April 2010. 2. TBC accessed at http://www.medicastore.com/tbc/ on 21 April 2010. 3.Tuberkulosis paru BAB 43 hal 852-853 PATOFISIOLOGI Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Sylvia A.Price Lorraine M.Wilson Penerbit Buku Kedokteran EGC 2006 Jakarta 4. H Danusantoso Buku Saku Ilmu Penyakit Paru hal 93 Penerbit Hipokrates Jakarta 2000 5. PENGANTAR STUDI PENDAHULUAN UNTUK SURVEILANS KO-INFEKSI TB-HIV DI INDONESIA accessed at http://www.tbhiv.net/protocol_development/pelatihan_files/materi_pelatihan/Materi_Pelatihan_real_data_colle ction/TBHIV_Prev_Surv_Handout.pdf on 21 April 2010.

17