FORMULIR PENDAFTARAN PT.

MOZAIK WALI WISATA

No. ID Pendaftaran : Tanggal pendaftaran :

Jenis Paket yang dipilih : Tanggal keberangkatan :
Nama (sesuai paspor) :
Nama Ayah :
Nama Ibu :
Nama Kakek :
Tempat/Tgl lahir jamaah :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Jika perempuan mohon diisi data berikut ini :
Nama Mahram :

Status Mahram : Suami Ayah Anak Adik / Kakak Lain-lain

No.Paspor : Tanggal dikeluarkannya :
Dikeluarkan di : Tanggal akhir berlakunya :

Alamat :

Telepon : Handphone / WA :

e-mail :
Kelurahan : Kecamatan :

Kota/ Kabupaten : Kode Pos :

Alamat Surat :

Pekerjaan/Jabatan :

Pendidikan Terakhir :

Pernah Pergi Umrah : Belum Pernah Tahun :

Pernah Pergi Haji : Belum Pernah Tahun :

Hotel yang dipilih :

Fasilitas kamar yang dipilih : Double Triple Quad Lain-lain :

Merokok : Ya Tidak
Memiliki Penyakit Khusus : Ya Tidak

Jika ya, sebutkan :

Apakah memerlukan penanganan khusus : Ya Tidak

Kebutuhan Fasilitas Kursi Roda: Ya Tidak
Jika ya, sebutkan :
Jika ya, sebutkan kapan :
Nama Peserta yang akan bepergian bersama :

Nama Peserta 1 : Usia : No. Paspor :

Nama Peserta 2 : Usia : No. Paspor :

Nama Peserta 3 : Usia : No. Paspor :

Nama Peserta 4 : Usia : No. Paspor :

Nama Peserta 5 : Usia : No. Paspor :

Nama Peserta 6 : Usia : No. Paspor :

Catatan :
....................................................................

PAS FOTO

(..................................................................)