SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK KEBENARAN

SEBAGAI SUAMI ISTRI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARI PUTRA PRATAMA
NIK : 1219021406990003
Tempat/ Tgl Lahir : Tanjung Prapat, 14 Juni 1999
Pekerjaan : Wirasuwasta
Alamat : Dusun VIII Desa Tanjung Prapat

Menyatakan bahwa :
Nama : JULIANA TASYA SIAHAAN
NIK : 1275044706060002
Tempat/ Tgl Lahir : Medan, 07 Juni 2006
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Dusun I Desa Tanjung Prapat
Kec. Laut Tador Kab. Batu Bara

Adalah istri dari :

Nama : ARI PUTRA PRATAMA
NIK : 1219021406990003
Tempat/ Tgl Lahir : Tanjung Prapat, 14 Juni 1999
Pekerjaan : Wirasuwasta
Alamat : Dusun VIII Desa Tanjung Prapat
Kec. Laut Tador Kab. Batu Bara

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak
sah.

Tanjung Prapat, 15 Januari 2023

Kami yang membuat pernyataan,
WALI NIKAH SUAMI ISTRI

MUHAMMAD ZULPANDI ARI PUTRA PRATAMA JULIANA TASYA SIAHAAN

Saksi :
1. MUSIREN ------------------------

2. MUSTAIN ------------------------