SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap / NIP :

Ni’mah Nurhasanah / 199209302022032010
2. Tempat, Tanggal Lahir :
Bandung, 30 September 1992
3. Jenis Kelamin :
Perempuan
4. Agama :
Islam
5. Status Kepegawaian :
PNS
6. Jabatan Struktural / Fungsional :
Bidan
7. Pangkat, Golongan/Ruang :
Pengatur, II/c
8. Instansi / Dep / Lembaga :
UPTD Puskesmas Malausma Dinas Kesehatan
9. Masa Kerja Golongan :
3 Tahun 1 Bulan
10. Digaji menurut :
PP Nomor 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok 80% x Rp. 2.301.800 =
Rp. 1.841.440,-
11. Alamat / Tempat tinggal : Dusun Cilimus 1/3 Desa Banyusari Kecamatan Malausma
Kabupaten Majalengka
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai

dengan mendapat penghasilan sebesar Rp ,- sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp ,- sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama Istri / Suami / Anak Pekerjaan/ Keterangan
No. Kelahiran
Tunjangan Perkawinan Sekolah ( AK, AT, AA )
( Umur )
Karyawan
1. Moh Bani Rizal 29 tahun Kawin -
Swasta
2. Muhammad Faqih Athafariz Albani 3 tahun Belum Kawin Belum AK
Bekerja

d. Jumlah anak seluruhnya 1 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Majalengka, 29 April 2022

Kepala UPTD Puskesmas Malausma Yang menerangkan

EKA TRISNA FIYANTO, S.KM.

NIP. 19760131 200701 1 007 NIP. 199209302022032010

CATATAN
AK. - Anak Kandung
AT - Anak Tiri
AA - Anak Angkat