SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSUD BOLIYOHUTO

No.SEP : 0353R0051022V000107
Tgl.SEP : 2022-10-22 Peserta : PBI (APBN)
No.Kartu : 0002037675881 ( MR. 003508 )
Nama Peserta : USMAN HUSAIN Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1960-01-02 Kelamin : Laki-Laki Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 082290741283
Sub/Spesialis : Instalasi Gawat Darurat Poli Perujuk :
Dokter : NAILAH RAHMAH Kls.Hak : Kelas 3
Faskes Perujuk : Kls.Rawat :-
Diagnosa Awal : - R06.0 - Dyspnoea Penjamin
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
________________

Cetakan ke 1 22-10-2022 16:14:17 wib