KOPERASI JASA WEASIA SEJAHTERA INDONESIA

NOMOR AHU : 0006702.AH.01.29.TAHUN 2022

Jalan Sempati III gang Palem Lingkungan Tuban Geriya

FORMULIR PERMOHONAN PINJAMAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ..................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................
Nama Suami/Istri : ..................................................................................................................
No. Anggota : ..................................................................................................................
Alamat & No. Tlp : ..................................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan pinjaman uang sebesar Rp ………………………………………………
(….………………………………………………………………………………...……….….. )
Uang pinjaman tersebut akan saya gunakan untuk
………………………………………………………………………….….............................................
Dengan jaminan pinjaman berupa
…………………………………………………………………………………………………………………………
Perkiraan nilai jaminan
…………………………………………………………………………………………………………………………

Turut menyetujui
Suami/istri/penanggung jawab Pemohon

----------------------------------------------------------- --------------------------------------------------

KEPUTUSAN MANAJEMEN:

Pada hari ini, ....................... tanggal ....................., kami menyetujui/tidak menyetujui

permohonan pinjaman uang Saudara sebesar Rp. ...................... (...............................................)
Hal-hal khusus : ..............................................................................................................................

Manajer
Pinjaman
 KOPERASI JASA WEASIA SEJAHTERA INDONESIA
NOMOR AHU : 0006702.AH.01.29.TAHUN 2022
Jalan Sempati III gang Palem Lingkungan Tuban Geriya

-----------------------------------------------------
DATA PEMOHON PINJAMAN

1. Identitas Suami/ Istri

 Nama : ...................................................................................................
 Alamat : ...................................................................................................
 Telp : ...................................................................................................
 Status : Kawin/Belum Kawin
 Pekerjaan : ...................................................................................................
 Alamat Kerja : ...................................................................................................
 Status Rumah : Rumah Sendiri/ Kontrak

2. Identitas Penanggung Jawab

 Nama : ...................................................................................................
 AlamatTelp : ...................................................................................................
 Status : Kawin/Belum Kawin
 Pekerjaan : ...................................................................................................
 Alamat Kerja : ...................................................................................................

3. Kondisi Keuangan Debitur

 Total Penghasilan : ...................................................................................................
 Total Pengeluaran : ...................................................................................................