PEMERINTAHAN DAERAH UNTUK YANG BERSANGKUTAN ARSIP UNTUK KECAMATAN

KABUPATEN / KOTAMADYA TINGKAT II SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN

ASAHAN No. 474.3/ 123 / SR / V / 2023 No. 474.3/ 123 / SR / V / 2023
Kecamatan Kisaran Barat 1. Nama lengkap : SAUDAH LESTARI
UNTUK ARSIP DESA / KELURAHAN Yang bertanda tangan dibawah ini,menerangkan bahwa : 2. Jenis Kelamin : perempuan
SURAT KEMATIAN 3. Alamat : Jl. Singa Lk.II Kel. Sei Renggas
No. 474.3/ 123 / SR / V / 2023 Nama : SAUDAH LESTARI Kec. Kota Kisaran Barat Kab. Asahan
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : Jenis Kelamin: perempuan 4. Dilahirkan : 21-09-2013
Nama : SAUDAH LESTARI Alamat : Jl. Singa Lk.II Kel. Sei Renggas 5. Tgl. Kematian : 11 Maret 2012
Jenis Kelamin: perempuan Kec. Kota Kisaran Barat Kab. Asahan 6. Umur pada saat kematian : 1 tahun
Alamat : Lk.IV Kel. Sei Renggas Umur : 1 tahun 7. Kewargaan : WNRI Orang Asing
Kec. Kota Kisaran Barat Kab. Asahan Telah meninggal dunia pada : 8. Agama : Islam Kristen Protestan
Umur : 1 tahun Hari : Minggu Katholik Hindu Budha Lainnya
Telah meninggal dunia pada : Tanggal : 11 Maret 2012 9. Status perkawinan : Belum Kawin Janda Duda
Hari : Minggu Di : Lk. II Kel. Sei Renggas 10. Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal : 11 Maret 2012 Kel. Sei Renggas Kec. Kota Kisaran Barat 11. Tempat Kematian : Bukan Rumah Sakit Rumah Sakit
Di : Lk. II Kel. Sei Renggas Disebabkan karena : Sakit Desa / Kelurahan : Sei Renggas
Kec. Kota Kisaran Barat Kab. Asahan Kec. / Kota : Kota Kisaran Barat
Disebabkan karena : Sakit Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya. 12. Sebab Kematian : Sakit
Nama yang melapor : TURIANI Yang menentukan : Dokter Perawat Tenkes
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya. Hub.dgn yang mati : NENEK Lain Lainnya
Nama yang melapor : TURIANI 13. No. kartu Keluarga : 1209192302710004
Hub.dgn yang mati : NENEK

Sei Renggas, 31 Mei 2023 Sei Renggas, 31 Mei 2023 Sei Renggas, 31 Mei 2023

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik
yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) sehingga tidak membutuhkan Elektronik (BSrE) sehingga tidak membutuhkan Elektronik (BSrE) sehingga tidak membutuhkan
tanda tangan dan stempel basah tanda tangan dan stempel basah tanda tangan dan stempel basah
,