QUISENER

SURVEI MAWAS DIRI

SMD
PUSKESMAS GUBUG I
Jl. Ahmad Yani No.56 Gubug
Telp 0292533326

PENGERTIAN Merupakan kegiatan Penggalian kebutuhan kesehatan masyarakat

yang dilakukan dengan cara memberikan pertanyaaan kepada
masyarakat, yang berhubungan dengan kesehatan
A. KIA
1. Apakah ibu hamil harus periksa rutin ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah ibu hamil harus minum tambah darah ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah ibu hamil harus periksa di posyandu ?
a. Ya
b. Tidak
PERTANYAAN 4. Apakah balita harus ditimbang setiap bulan ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah balita perlu minum vit A setiap 6 bulan sekali ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah bayi harus diimunisasi lengkap?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah ibu harus memberi ASI saja pada 6 bulan pertama kelahiran
tanpa memberi makanan tambahan ?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah bayi bisa susu formula sebelum usia 6 bulan ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah ibu melahirkan harus di fasilitas kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah ibu setelah melahirkan harus makan bergizi ?
a. Ya
b. Tidak
 QUISENER
SURVEI MAWAS DIRI
SMD
PUSKESMAS GUBUG I
Jl. Ahmad Yani No.56 Gubug
Telp 0292533326

PENGERTIAN Merupakan kegiatan Penggalian kebutuhan kesehatan masyarakat

yang dilakukan dengan cara memberikan pertanyaaan kepada
masyarakat, yang berhubungan dengan kesehatan
B. GIZI
1. Apakah menurut sudara penimbangan bayi dan balita di posyandu masih
perlu dilakukan ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah menurut saudara setelah program imunisasi dasar lengkap di
posyandu balita masih perlu penimbangan ?
PERTANYAAN a. Ya
b. Tidak
3. Apakah menurut saudara pemberian PMT penyuluhan pada kegitan posyandu
masih perlu diadakan ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah menurut saudara pemberian kapsul vitamin A masih perlu diadakan ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah menurut saudara pemberian tablet Fe pada ibu hamil masih perlu
diberikan ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah menurut saudara kegiatan pemantauan garam beryodium dan palpasi
untuk mengetahui indikasi ada tidaknya penyakit gondok masih perlu dilakukan ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah menurut saudara penyuluhan ASI Ekslusif masih perlu diberikan ?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah menurut saudara masih perlu dilakukan konsling untuk ibu hamil
 KEK dan ANEMI ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah menurut saudara masih perlu diperlukan pemberian PMT pemulihan
untuk ibu hamil KEK, balita BGM, dan BGT ?
a. Ya
b. Tidak
10 . Apakah menurut saudara diperlukan pengukuran tinggi badan untuk balita
yang datang ke posyandu ?
a. Ya
b. Tidak

QUISENER
SURVEI MAWAS DIRI
SMD
PUSKESMAS GUBUG I
Jl. Ahmad Yani No.56 Gubug
Telp 0292533326

PENGERTIAN Merupakan kegiatan Penggalian kebutuhan kesehatan masyarakat

yang dilakukan dengan cara memberikan pertanyaaan kepada
masyarakat, yang berhubungan dengan kesehatan
C. KESLING
1. Program Kesehatan Lingkungan merupakan program kesehatan
yang berupa pengawasan terhadap semua faktor lingkungan yang
berpengaruh terhadap kesehatan, menurut anda perlukah program
tersebut diadakan ?
a. Ya
b. Tidak
PERTANYAAN 2. Penyakit diare merupakan salah satu penyakit yang sering terjadi
di daerah kita, Menurut pendapat anda faktor lingkungan
yang ikut andil terjadinya penyakit tersebut ?
a. air bersih
b. Buang air besar sembarang
c. Rumah yang sehat
3. Menurut pendapat anda, apakah perlu kegiatan pengawasan
terhadap perilaku masyarakat buang air besar ?
a. Ya
b. Tidak
4. Menurut pendapat anda, apakah kegiatan CTPS atau
cuci tangan dengan sabun dapat membantu menekan
angka kesakitan penyakit diare ?
a. Ya
 b. Tidak
6. Menurut pendapat anda, apakah kegiatan pengawasan air
perlu dilakukan untuk menekan angka kesakitan karena faktor
lingkungan termasuk penyakit diare ?
a. Ya
b. Tidak
7. Menurut pendapat anda, apakah kegiatan pengawasan pengelolaan
sampah dapat membantu menekan penyakit yang disebabkan
faktor lingkungan ?
a. Ya
b. Tidak
8. Menurut pendapat anda, kegiatan pengelolaan sampah sederhana
yang bisa dilakukan di masyarakat
a. buang ke sungai
b. buang sembarangan
c. mengubur sampah yg bisa busuk dan daur ulang yang tidak bisa
9. Menurut pendapat anda, apakah kegiatan pengawasan saluran
air buangan dapat membantu menekan penyakit yang disebabkan
faktor lingkungan ?
a. Ya
b. Tidak
10. Menurut pendapat anda, bentuk saluran air kotor /got sederhana
yang bisa dilakukan di masyarakat
a. bangunan harus bagus
b. buang sembarangan
c. yang penting tidak menggenang dan jarak tdk dekat dgn sumber air

QUISENER
SURVEI MAWAS DIRI
SMD
PUSKESMAS GUBUG I
Jl. Ahmad Yani No.56 Gubug
Telp 0292533326

PENGERTIAN Merupakan kegiatan Penggalian kebutuhan kesehatan masyarakat

yang dilakukan dengan cara memberikan pertanyaaan kepada
masyarakat, yang berhubungan dengan kesehatan
B. P2M
1. Apakah saudara mengatahui beberapa jenis penyakit menular ?
a. Ya
b. Tidak
2. Penyakit menular apa yang pernah terjadi di lingkungan anda ?
a. Kusta
b. Demam Berdarah
PERTANYAAN c. HIV AIDS
 d. Flu Burung
e. Campak
3. Menurut anda kegiatan apa yang sebaiknya dilakukan dalam menangani
penyakit menular di masyarakat ?
a. Pengobatan saja krn adan jamkesmas
b. isolasi pendereita
c. pencegahan
4.Menurut anda terjadinya penyakuit demam berdarah kegiatan
yang perlu dilakukan adalah ?
a. berobat ke dokter
b. fogging
c. PSN
5.Menurut anda kegiatan Pemberantasan Sarang Nyamuk apakah
efektif bila dilakukan ?
a. Ya
b. Tidak
6.Menurut anda kegiatan Pendeteksian Dini PenemuanPenyakit Menular
perlu dilakukan ?
a. Ya
b. Tidak
7.Menurut anda kegiatan Pemantauan Minum Obat terhadap penderita
penyakit melular perlu dilakukan ?
a. Ya
b. Tidak
8.Menurut anda kegiatan Pemeriksaan kontak serumah terhadap penderita
penyakit melular perlu dilakukan ?
a. Ya
b. Tidak
9.Menurut anda kegiatan Pemantaun jentik nyamuk perlu dilakukan ?
a. Ya
b. Tidak
10 .Menurut anda kegiatan pemeriksaan jentik nyamuk dilakukan kapan ?
a. sekali saja
b. rutin berkala
c. Tidak usah aja

QUISENER
SURVEI MAWAS DIRI
SMD
PUSKESMAS GUBUG I
Jl. Ahmad Yani No.56 Gubug
Telp 0292533326

PENGERTIAN Merupakan kegiatan Penggalian kebutuhan kesehatan masyarakat

 yang dilakukan dengan cara memberikan pertanyaaan kepada
masyarakat, yang berhubungan dengan kesehatan
B. PROMKES
1. Program Promosi Kesehatan merupakan program kesehatan
yang berupa penyuluhan, survei phbs, pelatihan/penambahan
pengetahuan kepada masyarakat tentang kesehatan, menurut anda
perlukah program tersebut diadakan ?
a. Ya
b. Tidak
PERTANYAAN 2. menurut anda perlukah diadakan penyuluhan tentang
penyakit HIV AIDS, Diare dll di desa ?
a. Ya
b. Tidak
3. menurut anda perlukah diadakan penyuluhan tentang
penyakit HIV AIDS, Diare dll di desa caranya bagaimana?
a. kumpulkan di balai desa dan diberi arahan kepala desa
b. hanya lewat kader saja
c. setiap ada kesempatan & kegiatan baik kader, petugas, aparat desa
4. Menurut pendapat anda, apakah perlu kegiatan survei PHBS
tatanan rumah tangga?
a. Ya
b. Tidak
5. Menurut pendapat anda, hasil kegiatan survei PHBS
tatanan rumah tangga bisa untuk perencanaan kesehatan tk. desa?
a. Ya
b. Tidak
6. Menurut pendapat anda, perlukah diadakan pelatihan kader
masalah yang berhubungan dgn kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
7. Menurut pendapat anda, kegiatan pelatihan yang
di daerah kita sebaiknya bagaimana ?
a. dilakukan rutin secara berkala
b. hanya sekali saja
8. Apakah kader yg sudah dilatih bisa menjadi ujung tombak kegiatan
yg berhubungan dengan kesehatan di tingkat desa ?
a. Ya
b. Tidak
 QUISENER
SURVEI MAWAS DIRI
SMD
PUSKESMAS GUBUG I
Jl. Ahmad Yani No.56 Gubug
Telp 0292533326

GIZI

PENGERTIAN Merupakan kegiatan Penggalian kebutuhan kesehatan masyarakat

yang dilakukan dengan cara memberikan pertanyaaan kepada
masyarakat, yang berhubungan dengan kesehatan

1. Apakah menurut sudara penimbangan bayi dan balita di posyandu masih

perlu dilakukan ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah menurut saudara setelah program imunisasi dasar lengkap di
posyandu balita masih perlu penimbangan ?
PERTANYAAN a. Ya
b. Tidak
3. Apakah menurut saudara pemberian PMT penyuluhan pada kegitan posyandu
masih perlu diadakan ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah menurut saudara pemberian kapsul vitamin A masih perlu diadakan ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah menurut saudara pemberian tablet Fe pada ibu hamil masih perlu
diberikan ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah menurut saudara kegiatan pemantauan garam beryodium dan palpasi
untuk mengetahui indikasi ada tidaknya penyakit gondok masih perlu dilakukan ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah menurut saudara penyuluhan ASI Ekslusif masih perlu diberikan ?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah menurut saudara masih perlu dilakukan konsling untuk ibu hamil
KEK dan ANEMI ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah menurut saudara masih perlu diperlukan pemberian PMT pemulihan
untuk ibu hamil KEK, balita BGM, dan BGT ?
a. Ya
b. Tidak
10 . Apakah menurut saudara diperlukan pengukuran tinggi badan untuk balita
yang datang ke posyandu ?
a. Ya
b. Tidak